SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU KERTHA USADA

No.SEP : 2201R0050223V015619
Tgl.SEP : 2023-02-28 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002280982241 ( MR. 122592 )
Nama Peserta : AYU PUTU SRIMAYONI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1963-12-31 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 036226277
Sub/Spesialis : MATA Poli Perujuk :
Dokter : I GUSTI NGURAH ANOM SUPRADNYA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Tejakula II Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z96.1 - Presence of intraocular lens Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 28-02-2023 13:11:15 wib