Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0021222V001003
Tgl.SEP : 2022-12-21 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002272710418 ( MR. 065446 )
Nama Peserta : ASIS Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1975-10-11 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085231095493
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : CINA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - N39.0 - Urinary tract infection, site not spe Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 21-12-2022 16:23:52 wib

Anda mungkin juga menyukai