SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PERTAMINA PALEMBANG

No.SEP : 0090R0260623V002589
Tgl.SEP : 2023-06-26 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000992449631 ( MR. 070478 )
Nama Peserta : NURJANAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1953-12-21 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082178741668
Sub/Spesialis : SARAF Poli Perujuk :
Dokter : IDA MAYA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : KLINIK BP AMALIA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Parkinson's disease Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
NURJANAH
Cetakan ke 1 26-06-2023 11:59:26 wib