SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD HARAPAN INSAN SENDAWAR

No.SEP : 1609R0030422V003432 (BACKDATE)

Tgl.SEP : 2022-04-30 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0001978949169 ( MR. 207011 )
Nama Peserta : KHARISMA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2000-05-03 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 0000000000
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Yulianto Rapa, Sp.OG Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSUD HARAPAN INSAN SENDAWAR Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - Z34 - Supervision of normal pregnancy Penjamin
Catatan : G3P1A1 OLIGO
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 02-05-2022 16:50:06 wib