Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA

No.SEP : 0094R0010722V000103
Tgl.SEP : 2022-07-02 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002240313401 ( MR. 071288 )
Nama Peserta : HERMI LESTARI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1986-11-16 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 0000000000000
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : MAYULIANI,DR Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSU AS-SYIFA Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - O73.0 - Retained placenta without haemorrhage Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 02-07-2022 15:23:34 wib

Anda mungkin juga menyukai