SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA

No.SEP : 0094R0010622V002360
Tgl.SEP : 2022-06-27 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002860168779 ( MR. 003154 )
Nama Peserta : SALEHAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1953-05-10 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085266669273
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :
Dokter : dr. Festi Rosika Nengsih Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - R10.0 - Acute abdomen Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 27-06-2022 15:16:27 wib