SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSKIA PKU Muhamadiyah Kotagede

No.SEP : 0180R0171023V000141
Tgl.SEP : 2023-10-12 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002035267029 ( MR. 134025 )
Nama Peserta : SITI ZULAICHAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1970-12-24 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081328537760
Sub/Spesialis : OBGYN Poli Perujuk :
Dokter : dr. Winarni Risanto, SpOG Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Klinik PMI Kota Yogyakarta Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Abnormal uterine and vaginal bleeding, unspec Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSKIA PKU Muhamadiyah Kotagede
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. SITI ZULAICHAH
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 12-10-2023 13:22:47 wib