SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PURI HUSADA

No.SEP : 0406R0011223V002699
Tgl.SEP : 2023-12-12 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0001682229431 ( MR. 355809 )
Nama Peserta : AJMAIN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1967-12-07 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082283482777
Sub/Spesialis : HEMODIALISA Poli Perujuk :
Dokter : dr. Halomoan BS, Sp.PD, Finasim Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : PULAU KIJANG Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - N18.5 - Chronic kidney disease, stage 5 Penjamin
Catatan : hd 7 pro 24
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSUD PURI HUSADA
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. AJMAIN
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 12-12-2023 10:15:12 wib