SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PURI HUSADA PRB : JT

No.SEP : 0406R0011223V003149
Tgl.SEP : 2023-12-13 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0002088117911 ( MR. 101391 )
Nama Peserta : M. SAID LATIF Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1952-12-31 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085271106170
Sub/Spesialis : HEMODIALISA Poli Perujuk :
Dokter : dr. Halomoan BS, Sp.PD, Finasim Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : TEMBILAHAN KOTA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - N18.5 - Chronic kidney disease, stage 5 Penjamin
Catatan : hd 3 pro 86
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSUD PURI HUSADA
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. M. SAID LATIF
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 13-12-2023 13:27:27 wib