SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PURI HUSADA

No.SEP : 0406R0011223V002367
Tgl.SEP : 2023-12-11 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002785224082 ( MR. 394035 )
Nama Peserta : SYARIFAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1981-06-20 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081267733514
Sub/Spesialis : Hemodialisa Poli Perujuk :
Dokter : dr. Halomoan BS, Sp.PD, Finasim Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : KUALA LAHANG Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - N18.5 - Chronic kidney disease, stage 5 Penjamin
Catatan : hd 2 pro 10
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSUD PURI HUSADA
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. SYARIFAH
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 11-12-2023 11:22:57 wib