SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSKIA PKU Muhamadiyah Kotagede

No.SEP : 0180R0171023V000080
Tgl.SEP : 2023-10-07 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0003543237461 ( MR. 133941 )
Nama Peserta : ARSHAKA YORIICHI SETIAWAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2023-07-18 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 000000000000
Sub/Spesialis : ANAK Poli Perujuk :
Dokter : DR MURIANA NOVA RIANI Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : KLINIK ASTA MEDIKA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Other functional intestinal disorders Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSKIA PKU Muhamadiyah Kotagede
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. ARSHAKA YORIICHI SETIAWAN
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 07-10-2023 17:55:03 wib