SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD JOHAR BARU

Potensi PRB

No. SEP : 0114R0500224V000062

Tgl. SEP : 01/02/2024 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No. Kartu : 0001208458405 ( MR : 00018519 )
Nama Peserta : TITI SURYATI GUNAWAN Jns. Rawat : Rawat Jalan
Tgl. Lahir : 09/02/1967 Jns.Kunjunga : - Kunjungan Kontrol(ulangan)
No.Telepon : 087888964546
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
Dokter : BIMANTOKO HADI SRIYONO Poli Perujuk : -
Faskes : Klinik Sumber Sehat Kls. Hak : Kelas 3
Diagnosa Awal : Hypertensive heart disease with (congestive) Kls. Rawat :
heart failure Penjamin : BPJS Kesehatan
Catatan : -
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk :
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan
Persetujuan
pembiayaan kesehatan Pasien/Keluarga Pasien
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RSUD JOHAR BARU untuk
kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL TITI SURYATI GUNAWAN
Cetakan ke 101-02-2024 12:02:58 PM