SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

Rumkital Merauke

No.SEP : 0363R0010224V001023
Tgl.SEP : 2024-02-26 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000483778719 ( MR. 24001648 )
Nama Peserta : SUROSO Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1956-12-10 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 000000000000000
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : I PUTU OKA YUDASWARA PANDE Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Rumkital Merauke Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - R06.0 - Dyspnoea Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada Rumkital Merauke
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 26-02-2024 15:51:58 wib