SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

RS. TNI KOREM DR. R. ISMOYO

No.SEP : 1905R0040823V000072
Tgl.SEP : 2023-08-02 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0002264061699 ( MR. 2301057639 )
Nama Peserta : MUH. NURZAFITRA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2001-12-23 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085243080009 : - Prosedur tidak berkelanjutan
Sub/Spesialis : SARAF Poli Perujuk :-
Dokter : DR.H.NURDJAJADIN ABOE KASIM,Sp.S Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : MOKOAU Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : G40 - Epilepsy Penjamin
Catatan : Lama
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 03-08-2023 13:04:46