SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. TNI KOREM DR. R. ISMOYO

No.SEP : 1905R0040823V000063
Tgl.SEP : 2023-08-02 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001140606696 ( MR. 2301056931 )
Nama Peserta : BENYAMIN BITTIKAKA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1954-06-28 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol (ulangan)
No.Telepon : 0811401955 : - Prosedur tidak berkelanjutan
Sub/Spesialis : SARAF Poli Perujuk :-
Dokter : DR.H.NURDJAJADIN ABOE KASIM,Sp.S Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : DR. DIDIN ROHIDIN Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infar Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 3 03-08-2023 13:05:52