SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS PERSADA HOSPITAL

No.SEP : 0212R0260321V005198
Tgl.SEP : 2021-03-30 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002878468749 ( MR. 09-12-64 )
Nama Peserta : EUIS OMAY Kelamin :Perempuan Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1937-07-17 Kls.Hak : Kelas 2
No.Telepon : 081232573309 Kls.Rawat : Kelas 2
Sub/Spesialis :- Penjamin
DPJP Yg Melayani : Dr. dr. Farhad Balafif, SpBS(K)
Faskes Perujuk : RS PERSADA HOSPITAL
Diagnosa Awal : - G93.4 - Encephalopathy, unspecified
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
*Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi ________________
dan menempati kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas
sesuai aturan yang berlaku).

Cetakan ke 1 30-07-2021 15:02:43 wib