SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030121V000072
Tgl.SEP : 2021-01-27 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0002824984596 ( MR. 004666 )
Nama Peserta : RAMADAN Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2002-11-03 Kls.Hak : Kelas 3
No.Telepon : 085240263688 Kls.Rawat :-
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Penjamin
DPJP Yg Melayani : ARLIS KARLINA
Faskes Perujuk : RSUD WAKAI
Diagnosa Awal : - K30 - Dyspepsia
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 27-01-2021 10:48:40 wib