SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD WAKAI

No.SEP : 0412R0030620V000053
Tgl.SEP : 2020-06-26 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000920499254 ( MR. 004390 ) COB :-
Nama Peserta : HASANUDIN TANGAHU Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1953-12-01 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085298511719 Penjamin
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
DPJP Yg Melayani : YULIUS SETIADI
Faskes Perujuk : RSUD WAKAI
Diagnosa Awal : - K52.9 - Noninfective gastroenteritis and coli
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 26-06-2020 12:25:47 wib