SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD BOLIYOHUTO

No.SEP : 0353R0051022V000109
Tgl.SEP : 2022-10-23 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0001235181666 ( MR. 002905 )
Nama Peserta : HADIDA UMAR Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1959-04-10 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081356364371
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :
Dokter : NAILAH RAHMAH Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - J45 - Asthma Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 23-10-2022 02:13:04 wib