SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RUMKIT BHAYANGKARA NGANJUK

No. SEP : 1319R0030323V006525

Tgl. SEP : 30/03/2023
No. Kartu : 0003245046434 ( MR : 200859 ) Peserta : PBI (APBD)
Nama Peserta : RUSMIATUN Jns. Rawat : Rawat Jalan
Tgl. Lahir : 08/01/1970 Jns.Kunjunga : - Kunjungan Kontrol(ulangan)
No.Telepon : 085736319709
Sub/Spesialis : OBGYN
Poli Perujuk : -
Dokter : dr. ELYANI, Sp OG
Kls. Hak : Kelas 3
Faskes : GONDANG
Kls. Rawat :
Diagnosa Awal : Other and unspecified ovarian cysts
Penjamin :
Catatan : REKOM DPJP Pasien/Keluarga Pasien

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 30/03/2023 9:42:27 AM
RUSMIATUN