SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RUMKIT BHAYANGKARA NGANJUK

No. SEP : 1319R0030923V001684

Tgl. SEP : 08/09/2023
No. Kartu : 0000109474841 ( MR : 027378 ) Peserta : VETERAN
Nama Peserta : LAMIDI Jns. Rawat : Rawat Jalan
Tgl. Lahir : 12/06/1945 Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol(ulangan)
No.Telepon : 00000000000
Sub/Spesialis : MATA
Poli Perujuk : -
Dokter : dr. LINDAWATI, Sp. M
Kls. Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : NGANJUK
Kls. Rawat :
Diagnosa Awal : Senile cataract
Penjamin :
Catatan : OPERASI KATARAK Pasien/Keluarga Pasien

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 08/09/2023 8:16:18 AM
LAMIDI