KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 12/09/2022

>6 »

Kode Rumah Sakit 3276166 Kelas Rumah Sakit C

Nama RS RSU CITRA ARAFIQ SAWAN GAN Jenis Tarif TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta 0001178869037 Nomor SEP 0138R0430922V000075

Nomor Rekam Medis 009302 Tanggal Masuk 08/09 /2 0 2 2
Umur Tahun 15 Tanggal Keluar 12/09/2022
Umur Hari 5684 Jenis Perawatan 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir 15/02/2007 Cara Pulang 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin 2 - Perempuan LOS 5 hari
Kelas Perawatan 3 - Kelas 3 Berat Lahir -

Diagnosa Utama K30 Dyspepsia

Inder
Diagnosa Sekunder :

, (W a W ar ««« »W f

Prosedur 99.18 Injection or infusion of electroiytes

90.59 Microscopic exam ination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute ADL Chronic

Hasil Grouping

INA-CBG K -4 -1 8 -I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 1,279,900.00

Sub Acute Rp 0.00
Chronic Rp 0.0 0
Special CMG Rp 0.0 0

Total T arif Rp 1,279,900.00

Generated E-Klaim 5.7.1.202210091503 @ 2022-11-24 10:32:53 Lembar 1 / 1

^¡BPJS Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
'ftjdjn Piflyilinaiiia Mranjn Sow RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN

No.SEP 0138R0430922V000075
Tgl.SEP 2022-09-08 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu 0001178869037 ( MR.009302 )
Nama Peserta MARSYA ADINDA PRATIWI Jns. Rawat : R.lnap
Tgl.Lahir 2007-02-15 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon 089632404207
Sub/Spesialis - Poli Perujuk
Dokter dr. Khaeruisyah, Sp.PD KIs.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN KIs. Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi fnedis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti ^njam inan peserta.
** Dengan diterbitrannya SEP mi, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturtin yang berlaku)

* f\a ne\ ...ik

 SURAT RENCANA INAP No. 0138R0430922K000039
RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut:

No.Kartu 0001178869037
Nama Peserta MARSYA ADINDA PRATIWI (Perempuan)
Tgl.Lahir 15 Februari 2007
Diagnosa
Rencana Inap 8 September 2022

Demikian atas bantuannya,diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui DPJP,

Tgl.Entri: 08.09-2022 | Tgl.CetaR: 08-09-2022 15:07 PM dr. Khaeruisyah, Sp.PD

^ B P J S K G S G h 3t 3n SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
&kJ*i imiiun Sow! RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN

No.SEP 0138R0430922V000074
Tgl.SEP 2022-09-08 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu 0001178869037 ( MR.009302 )
Nama Peserta MARSYA ADiNDA PRATiWi Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir 2007-02-15 Keiamin ;Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon 089632404207
Sub/Spesialis instaiasi Gawat Darurat Poli Perujuk
Dokter DHiTA NUR FiTRiYANi SUKAMTO KIs.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk KIs. Rawat
Diagnosa Awai - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin ■

Catatan
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keiuarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta

\ta 1 n R -A Q -'^ n O ') 1 R A 4 AA u/ih

Halaman 2 Rev.0/lll/2020/RM-013/ADM

NoRM : 00^307- Nama Pasien :

Kondisi Pasien Saat Keluar RS : □ Sembuh EH Meninggal EH Berobat Jalan

□ Pulang Atas Permintaan Sendiri
Resiko Jatuh : □ Tidak Berisiko EH Rendah EH Tinggi
Tujuan Pasca Keluar RS : n Rumah EH Panti EH Dinas Sosial | Lain-lain...............
Alamat
Daftar Obat/Lanjutan

Nama Obat Jml Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Pengobatan Dilanjutkan I I Poliklinik RS Tanggal Kontrol

PoliklinikTujuan
□ RS Lain Nama RS
□ PUSKESMAS Nama Puskesmas
EH Dokter Luar
EH Lain-lain

Instruksi Perawatan Lanjutan (aktifitas, alat bantu, alat medis, diet, dll)

1^ t)^ o "7
Depok,........r'..-20..rn^
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 untuk Rekam Medis

Lembar 2 penjamin 1
Lembar 3 Penjamin 2