KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK IN D O N ESIA JKN

I l Berkas Klaim Individual Pasien 12/03/2023

Kode Rumah Sakit 3275166 Kelas Rumah Sakit C

Nama RS RSU CITRA ARAFIQ SAWANGAN Jenis Tarif TAR IF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta 0001740459789 Nomor SEP 0138R0430323V000593

Nomor Rekam Medis 004855 Tanggal Masuk 11/03/2023
Umur Tahun 55 Tanggal Keluar 12/03/2023
Umur Hari 20160 Jenis Perawatan 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir 30/12/1967 Cara Pulang 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin 2 - Perempuan LOS 2 hari
Kelas Perawatan 3 - Kelas 3 Berat Lahir -

Didgnobd Utdirid 111.S Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure

Diagnosa Sekunder

Prosedur 99.18 Injection or infusion of electrolytes

90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
89.52 Electrocardiogram
88.39 X-ray, other and unspecified

ADL Sub Acute ADL Chronic

Hasil Grouping

INA-CBG ; I-4 -1 7 -I HIPERTENSI (RINGAN) Rp 2,097,400.00

Su b Acute ; - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif Rp 2,097,400.00

G e n e ra te d : E - K la im 5 . 8 . : .2 0 2 3 0 1 3 1 2 0 0 5 (§) 2 0 2 3 - 0 3 - 2 8 1 0 :0 5 : 1 4 Lem bar 1 / 1

 SURAT EUEGIBILITAS PESERTA
5) BPJSKf^Bhatan
00 Badan Peuyelerv^ra Jaminan Sosial RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWAI
PRB

, SEP 0138R0430323V000593
. aEP 11/03/2023 Peserta : PBI (APBD)
Kartu 0001740459789 ( MR. 004855 )
Tia Peserta SUMIYATI Jns Rawat : RAWAT INAP
Lahir 30/12/1967 Kelamin : Perempuan Jns Kunjungan : - Kunjungan kontrol (ulangan)
Telepon 00000000
}/Spesialis - Poli Perujuk :-
<ter dr. NADIA KUSUMAYANTI, Sp.PD KIs. Hak : KELAS III
ikes Perujuk RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN - KOTA DE KIs. Rawat : KELAS III
gnosa Awal R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
tatan
Pasien / Keluarga Pasien
iya Menyetujui B P J S Kesehatan Menggunakan Informasi Medis Pasien jika diperlukan
:P bukan sebagai bukti penjaminan peserta
engan diterbitkannya S E P ini. Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati kelas
at sesuai hak kelasnyafterkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

AKANKE 2 - 11/03/2023 19:11:07

 SURAT RENCANA INAP No. 0138R0430323K000324
BPJS Kesehatan J<«m>«v»n %a*K»i RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ

ohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut

3. Kartu 0001740459789

ama Peserta SUMIYATl Perempuan

jl. Lahir 30 Desember 1967

agnosa R50.9 - Fever, unspecified

ancana Inap 11 Maret 2023

amikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui DPJP,

I.Entry: 11/03/2023 | Tg l.C e ta k : 11/03/2023 dr. NADIA KUSUMAYANTI, Sp.PD

W*
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
oj BPJSKesehatan
' Badan^enyelenggara Jaminan Sosial RUMAH SAKIT UMUM CITRAARAFIQ SAWAI
PRB

lo. SEP 0J 38R0430323V000592

gl. SEP 11/03/2023 Peserta : PBI (APBD)
o. Kartu 0001740459789 ( MR. 004855 )
ama Peserta SUMIYATI Jns Rawat : RAWAT JALAN
gl Lahir 30/12/1967 Kelamin : Perempuan Jns Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
lo Telepon 00000000
ub/Speslalis INSTALASI GAWAT DARURAT / UMUM Poli Perujuk :-
lokter dr Indra Mahardika Pradhana KIs. Hak : KELAS III
askes Perujuk BOJONGSARI KIs. Rawat :-
liagnosa Awal R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
latatan
Pasien / Keluarga Pasien
Saya Menyetujui B P J S Kesehatan Menggunakan Informasi Medis Pasien jika diperlukan
S E P bukan sebagai bukti penjaminan peserta

ETAKAN K E 1 .11/03/2023 19:09:15

 Rev. 1/0 1 /2 0 2 2 /R M -0 11 /M E D

R U M A H SA K IT C IT R A A R A F IQ
Jalan Kemang Dalam RT 003/RW 004, Kelurahan Duren Seribu
Kecamatan Bojong Sari, Kota Depok - Jawa Barat Tip. 0251-8608999
RUMiBM SAKIT
C IT R A A R A H Q

SURAT PENG ANTAR RAW AT INAP

Yang Terhormat.
Dokter

( 1Bedah [ l orthopedi Penyakit Dalam [ _ J Obgyn ( _ J Anak [ 1Paru

I 1Kul-kel [ IMata [ ICardiologi [ 1Saraf i 1..........
Mohon Perawatan Atas Pasien

No Rekam Medis I Ol ti I I HI ^ I^
Nama
Tanggal Lahir Usia : Th
Jenis Kelamin Í Laki-Laki v ^ x tPerempuan
Alamat

Asal Pemeriksaan Í ] Poliklinik t ^ x ^ lnstalasi Gawat Darurat /VK

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

P ^niiam 3 g ,
Anamnesa
kejikio. (e/er ■

Pemeriksaan Fisik , (?io7<5fc ^ ( ' T ' ^ '^7¡

UW T ‘c
Pemeriksaan Laboratorium 't 60s AUTSLflé cuvl^’

Diagnosa Sementara ¿r «3

Obat yang telah diberikan

Ruangan

Atas perhat an dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Depok,.

Dokter^^arig Memeriksa

( «cr SH>- 44*AK»WSHk*L»r/OPMmfVSmPeK/l720n ‘ )

Nama & Stempel
H afam a n 1 Rev.01/01/2022/RM-004/ADM

No. RM
Nama Lengkap A fy

Tgl Lahir >0 - ^7

RUMAH S A K IT
C I T R A A R A F IQ Jenis Kelamin
?
Alamat
RESUME MEDIS Ruang Rawat 4 0 T

Tanggal Masuk: Tanggal Keluar; Keadaan Saat Keluar: DPJP :

(jr rVe\¿lT,^
fv O / l 'V l-H ^ id u p I I Meninggal
Rujukan

Ringkasan Riwayat Penyakit

Pemeriksaan Fisik cm ..... .............. ...............................................

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik : (^ L -1 ,. 7c ( - k f - ~ 0 i ^ .
Terpenting

Terapi / Pengobatan Selama Dirawat :

.1^/.........c?í !:!.Q|?<!Í.?.íí4 ......... .....................

Hasil Konsultasi

Diagnosis Utama ■pT¿p" ICD 10

Diagnosis Sekunder 1. ICD 10 :

2. W il ICD 10 :
3. ICD 10 :
4. ICD 10 :
5. ICD 10 :
6. ICD 10 :

Tindakan / Prosedur 1. ICD9 :

2. ICD9 :
3. ICD9 :
4. ICD9 :
5. ICD9 ;
6. ICD9 :

Diet Terakhir Á /f- /Ci/Pt-

.0 ...
Alergi I I Ya, Sebutkan

Efek Samping Obat im Ya (Isi formulir efek samping obat) n Tidak

Hasil Laboratorium
w /^ l RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAVVANGAN
"' INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
* Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No : LAB110323058

Nama Pasien SUMYATI No Reg / No RM 00017083 / 004855

Jenis Kelamin Perempuan NoLab 110323056
Poliklinik INSTALASI GAWAT DARURAT I UMUM Kategori Pasien BPJS
Ruang Rawat/Kelas RAWAT INAP LANTAI 4 / KELAS III Tanggal - Jam Terima 12/03/2023 - 03:00
Dokter Pengirim dr. NADIAKUSUMAYANTL Sp.PD Tanggai - Jam Hasil 12/03/2023 - 06:34
Tanggal Lahir 30/12/1967 Dokter PenanggungJawab dr. Katarina Noviyanti, Sp.Pk
Umur 55 Tahun. 2 Bulan, 12 Hari
Hal; 1 /1

GINJAL

Asam Urat 58 mg/dL 2.4-6.0

LEMAK

Trigliserida 2 2 ^ mg/dL <200

Kolesterol Total 164 mg/dL <200

Kolesteral HDL 84 mg/dL >50

Kolesteral LDL 96 mg/dL < 100

Pemeriksa

dr.Katarina Noviyanti, Sp.PK Cut Haniza Effendi

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duroi Smlm Bojemg Sari Dqx>k Jawa Bmat
 RUMAH SAKU UMUM CH KA ARAHQ SAVVAiNGAN
INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

N o : LA8110323034

Nama Pasien SUMIYATI No Reg / No RM 00017083/004855

Jenis Kelamin Perempuan NoLab 110323034
Poliklinik INSTALASI GAWAT DARURAT / UMUM Kategori Pasien BPJS
Ruang Rawat/Kelas Tanggal - Jam Terima 11/03/2023-14:35
Dokter Pengirim dr. Mulia Dewanti Tanggal - Jam Hasil 11/03/2023 - 15:23
Tanggal Lahir 30/12/1967 Dokter PenanggungJawab dr. Katarina Noviyanti, Sp.Pk
Umur 55 Tahun, 2 Bulan, 11 Hari
H a l; 1 / 2

DIABETES

Glukosa Darah Sewaktu 129 mg/dL < 140

HEMATOLOGI

Hematologi Lengkap (Hema Rutin + E.MCV.

Jenis Leuk

Hemoglobin 13.8 g/dL 12.0-16.0

Leukosit 5.900 /pL 5.000-10.000

Trombosit 207.000 /pL 150.000-450.000

Hematokrit 36 % 3 6 -4 8

Erifrosit 4.2 juta/mm''3 3.9 - 5.1

MCV 86 fL 8 2 -9 2

MCH 33* pg 2 7 -3 1

M CHC 38* % 3 2 -3 7

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0 -1

Eosinofil 2 % 0 -5

Neutrofil 66 % 5 0 -7 0

Lymphosit 24* % 2 5 -4 0

Monosit 8 % 2 -8

tMUNNUSEROLOGt

Swab Antigen Negatif Negatif

R U M A H SA K IT UMUM C IT R A A RAFIQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Durea Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat
 Perempuan No Lab 110323034
INSTALASI GAWAT DARURAT / UMUM Kategori Pasien BPJS
awat/Kelas Tanggal - Jam Terima 11/03/2023 -14:35
Sokter Pengirim dr. Mufla Dewanti Tanggal - Jam Hasil 11/03«023 - 15:23
Tanggal Lahir 30/12/1967 Dokter PenanggungJawab dr. Katarina Noviyanti, Sp.Pk
Umur 55 Tahun, 2 Bulan, 11 Hari
H a l; 2 / 2

Dokter Pemeriksa

«J»

dr.Katarina Noviyanti, Sp.PK Anisa Nur Febiani

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAF1Q SAW,VNGAN

Jl. Kemang Dalam RI* 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat
 UNIT RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN
Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Jama Pasien SUMIYATI N oR eg/N oR M 00017083 / 004855

enis Kelamin / Umur Perempuan/30/12/1967 / thn Nomor Photo
'oliklinik INSTALASI GAWAT DARURAT / UMUM Nomor Transaksi RAD110323012
luang Rawat / Kelas / Tanggal - Jam Hasil 11/03/2023- 15:21
Jokter Pengirim dr. Mulia Dewanti Kategori Pasien BPJS
)okter Pemeriksa dr. Canti Widharisastra, Sp.Rad Cara Bayar BPJS

Pemeriksaan radiografi thoraks PA dengan hasil sebagai berikut :

Jantung membesar, C TR > 50%
Aorta baik.
Mediastinum superior tidak melebar,
Trakea di tengah. Kedua hilius tidak menebal.
Corakan bronkovaskular kedua paru baik.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.
Hemidiafragma kanan elevasi, kiri licin. Kedua sinus kostofrenikus lancip.
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

Kesan :
Kardiomegali.
Elevasi hemidiafragma kanan e.c DD/ eventration (variasi normal), proses subdiafragma.
Tidak tampak kelainan radiologis pada paru saat ini.

Terima kasih atas kepercayaan teman sejawat

dr. Canti Widharisastra. Sp.Rad

S IP : 446/I088/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/VII/2022

Printad ; 11/03/2023-15:21
A C D F T RMG 25iim/s A G C

2000 - 0 1 -0 1 0 0 :0 0 V32A2-1. 4E « ANALYSIS RESULT »

10:4866 Naaie:.____ _ 1100 Sinus r h y t ^
Weight:50K« Sex/Age :J1, 45 * * Normal BCG * *

Ventricular Rate: 8 7 b im
PR interval: 138ns
jDuration: 71ns
QT/QT<^' interval: 361/409ms
Axis: 47/69/53
t>l itude: 1. 83/0. 65nv

Unconfirmed Report Rt^viewed By:____

 RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN
Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat

Rincian Biava Rawat Inap

No Kwitansi : KRI032300133

4ama Pasien SUMIYATI Ruangan RAWAT INAP LANTAI 4

io Registrasi / No RM 00017083/004855 Tgl Keluar 12/03/2023 15:02:02
fgl Masuk 11/03/2023 19:10:13 Jenis BPJS
Tara Masuk DPJP dr. NADIA KUSUMAYANTI, S p P D

Tindakan Keterangan Biaya

BIAYA UGD
11/03/2023 PASANG INFUS VENA PERIFER Rp 50,000

11/03/2023 EKG 12 (TERMASUK JASA Rp 155,000

PEMAKAIAN)
11/03/2023 KONSULTASI DOKTER UMUM IGD dr. Mulia Dewanti Rp 75,000

OBAT R E ^P APOTiK RAJAL

11/03/2023 KETOROLAC TROME 30 MG/ML INJ (1 X20744) Rp 20,744

11/03/2023 PARACETAMOL 500 MG TAB (2x198) Rp 396

11/03/2023 INFUSAN RL 500ML (1 X 26854) Rp 26,854

11/03/2023 OTSU WATER FOR INJ 25 ML (1 X 3391) Rp 3,391

11/03/2023 PAKET INFUSION KIT 20G ADULT (1 X 15985) Rp 15,985

11/03/2023 S P U IT 5 C C (1 X 1876) Rp 1,876

11/03/2023 DERMAFIX / CANNOFIX 6 X 7CM (1 X2653) Rp 2,653

11/03/2023 OMEPRAZOLE 40 MG INJ (1 X 12788) Rp 12,788

LABORATORIUM RAJAL
11/03/2023 Hematologi Lengkap (Hema Rutin + Rp 95,000
E.MCV. Jenis Leuk
11/03/2023 Glukosa Darah Sewaktu Rp 40,000

11/03/2023 Swab Antigen Rp 74,000

RADIOLOGI RAJAL
11/03/2023 THORAX DEWASAAP / PA Rp 170,000

RUANG RAWAT
11/03/2023 RAWAT INAP LANTAI 4 - KELAS III dari tgl 11/03/2023 s/d 12/03/2023 (1 hari) @Rp 130,000 Rp 130,000

VISITE DOKTER
11/03/2023 VISITE DOKTER UMUM dr. M. Ardly Ciptajaya (1 x @ Rp 50,000 ) Rp 50,000

12/03/2023 VISITE DOKTER SPESIALIS dr. NADIA KUSUMAYANTI, Sp.PD (1 x @Rp 110,000 ) Rp 110,000

IŒPERAWATAN
11/03/2023 SUNTIK Perawat / Bidan (1 x @ Rp 30,000 ) Rp 30,000

12/03/2023 SUNTIK Perawat / Bidan ( 2 x @ Rp 30,000 ) Rp 60,000 I

11/03/2023 TINDAKAN KEPERAWATAN Perawat / Bidan (1 x @ Rp 60,000 ) Rp 60,000 I

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari D ^ o k Jawa Barat
 Tindakan Keterangan Biaya

i 2/03/2023 TINDAKAN KEPERAWATAN Perawat / Bidan (1 x @ Rp 60,000 ) Rp 60,000

OBAT FS8EP APOTIK RANAP

11/03/2023 GABAPENTIN 300 MG CAP (1 X4290) Rp 4,290

11/03/2023 ANALSIKTAB (2 X 2375) Rp 4,750

12/03/2023 ANALSIK TAB (6 X 2375) Rp 14,250

11/03/2023 INFUSAN RL 500ML (1 X 28952) Rp 28,952

12/03/2023 SIMVASTATIN 10 MG TAB (5 X 354) Rp 1,770

12/03/2023 PARACETAMOL 500 MG TAB (10x213) Rp 2,130

LABORATORIUM RANAP
12/03/2023 Trigliserida Rp 75,000

12/03/2023 Kolesterol Total Rp 55,000

12/03/2023 Kolesteral HDL Rp 75,000

12/03/2023 Kolesteral LDL Rp 126,000

12/03/2023 Asam Drat Rp 70,000

PENGEMBALIAN OBAT RESEP APOTIK

Mar 12 202 ANALSIK TAB (1 X 2375.00) Rp (2,375)

BIAYA ADMINISTRASI
- Registrasi Rawat Inap Rp 25,000

- Administrasi Rawat Inap Rp 120,642

Jumlah Biaya: Rp 1.844.096

Rp -
Rp -

Total Biaya: Rp 1,844,096

Uang Muka; Rp -

Biaya Yang Harus Dibayar: Rp 1,844,096

Bayar: Rp _
Kembalian: Rp -

Depok, 12 Maret 2023

Petugas Kasir

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARA RQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat