SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS Islam Jakarta Pondok Kopi

No. / Tgl SEP : 0903R0090323V001227 / 2019-12-09 No Rm / No Reg : 00884185 / 2303030077
No Kartu : 0001307112636 Dokter : DEWI MARTALENA, DR. SP.PD
Nama Peserta : NELLY FITRI Peserta : 14 - PEKERJA MANDIRI
Tanggal Lahir : 21-12-1968 COB :
Jns. Kelamin : Perempuan Jns. Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : KLINIK DALAM VI Hak Rawat :-/
Faskes Perujuk : Hak Kelas :
Diagnosa Rujukan :() Catatan :

Dengan tampilnya SEP ini merupakan validasi terhadap eligibilitas Peserta secara elektronik
dan Peserta dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien Jika diperlukan
*SEP bukan sebagai bukti penjamin peserta
 Nama : NELLY FITRI
No MR : 00884185
RS Islam Jakarta Pondok Kopi Tgl Lahir : 21 December 1968

Jl. Pd. Kopi Raya, RT.1/RW.3, Pd. Kopi, Kec. Duren Sawit, Kota Jakarta
Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13460

RESUME PASIEN PULANG RAWAT JALAN

DATA SUBYEKTIF LEMAS

DATA OBYEKTIF Suhu : 36 C,Nadi : x/menit,Respirasi : x/menit,TD : / mmHg, BB : , TB : , Alergi : - , Skala Nyeri : ,Skrining Nutrisi : Normal

DIAGNOSA UTAMA dm

TINDAKAN

HASIL LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

01-01-1970 LDL Cholesterol 76.5 null

01-01-1970 Triglyceride 57.8 null

HASIL RADIOLOGI
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil

TERAPI
Nama Obat Jumlah

STATUS PULANG Atas persetujuan dokter

Sleman,2023-03-03 Jam 13:48:10

Dewi Martalena, dr
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien

Kode Rumah Sakit : 3172505 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RS Islam Jakarta Pondok Kopi Nama Tarif : TARIF RS KELAS B SWASTA

Nomor Peserta : 0001307112636 Nomor SEP : 0903R0090323V001227

Nomor Rekam Medis : 00884185 Tanggal Masuk : 2023-03-03
Umur Tahun : 54 Tanggal Keluar :
Umur Hari : 19795 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 1968-12-21 00:00:00.0000000 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : 0

Diagnosa Utama : E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Diagnosa Sekunder : K30 Dyspepsia

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : 0 ADL Chronic : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 205,900

Sub Acute : - - Rp 0.00
ADL Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : Rp 0

Total Tarif : Rp 205,900

Generated : E-Klaim 5.8.4.202302261000

 RS Islam Jakarta Pondok Kopi
Jl. Pd. Kopi Raya, RT.1/RW.3, Pd. Kopi, Kec. Duren Sawit,
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
13460

RINCIAN BIAYA PERAWATAN PASIEN

Registrasi / MR : 2303030077 / 00884185 Nama Pasien : NELLY FITRI
Jaminan : BPJS Alamat : R. SUSUN BLOK. 32/2 NO.8`
No Peserta : 0001307112636 Layanan : KLINIK DALAM VI
Tanggal Masuk : 03-Mar-2023 Tanggal Keluar : 01-Jan-1970

NO TGL KETERANGAN SUB TOTAL

1 03-Mar KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 260,000
2 03-Mar Kolesterol LDL 120,000
3 03-Mar TRIGILSERIDA 100,000
TOTAL 480,000
GRAND TOTAL 480,000
Diverifikasi oleh : ,01 January 1970 07:00:00

Halaman 4/4