PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Mayjend Panjaitan No. 63 Telp. (0335) 422136
PROBOLINGGO 67219
E-mail : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com

DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS....

HARI, TANGGAL : ......

TANGGAL DIAGNOSA
NO NAMA JENIS KELAMIN NO BPJS NO KTP ALAMAT TTD
LAHIR DM HT

ABCDEF GHIJKL JALAN MAWAR GG ANGGUR

1 1/1/2000 PEREMPUAN 12345678912 1234567891234567
MNOPQ 01/02- BUAH- SAYURAN

2 LAKI-LAKI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 TANGGAL DIAGNOSA
NO NAMA JENIS KELAMIN NO BPJS NO KTP ALAMAT TTD
LAHIR DM HT

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42
 SAMPEL NO: 1
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 1/1/2000

NO KARTU PESERTA : 12345678912 UMUR : 21
NIK : 1234567891234567 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : ABCDEF GHIJKL MNOPQ JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : JALAN MAWAR GG
ANGGUR 01/02- BUAH-
NO HP : SAYURAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

ABCDEF GHIJKL MNOPQ

 SAMPEL NO: 2
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 3
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 4
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 5
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 6
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 7
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 8
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 9
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 10
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 11
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 12
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 13
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 14
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 15
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT :
NO HP : 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 16
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 17
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 18
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 19
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 20
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 21
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 22
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 23
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 24
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 25
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 26
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 27
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 28
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 29
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 30
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 31
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 32
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 33
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 34
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 35
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 36
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 37
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 38
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 39
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 40
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 41
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga

0
 SAMPEL NO: 42
SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

NO REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR : 12/30/1899

NO KARTU PESERTA : 0 UMUR : 121
NIK : 0 TANGGAL PELAYANAN : ......
NAMA : 0 JENIS PELAYANAN : Promotif Preventif
JENIS KELAMIN : 0 ALAMAT : 0
NO HP :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HBA1C

KIMIA DARAH

MIKROALBUMINURIA

LAIN - LAIN ………………………………….

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayan tanpa dikenakan biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status
kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Probolinggo, ......
Pasien/Keluarga