HASIL SELF

NAMA LABORATORIUM :
PROPINSI :
KEPEMILIKAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :
PERIODE : Pra Bimbingan (workshop) / Pra Survei (Bimbingan)/ Fase antara Bimbing

NO Standar & Parameter Ada/Ya Tidak Skor

1 S1P1
Ketentuan tertulis Visi & Misi
laboratorium -Visi
- Misi
- Diketahui semua petugas
- Dievaluasi
2 S2P1
Organisasi dilengkapi dengan - Struktur Organisasi
uraian tugas setiap petugas - Uraian tugas lengkap
- Dilaksanakan seluruhnya
- Dievaluasi
3 S2P2
- Perencanaan
Perencanaan kegiatan
Pelayanan laboratorium - Lengkap
- Dilaksanakan seluruhnya
- Dievaluasi
4 S2P3
-Pencatatan pengelolaan
Pencatatan Pengelolaan
Sumber Daya Laboratorium - Lengkap
-Sesuai
- Dievaluasi
5 S3P1
-Latar belakang pendidikan
Kepala/Penanggung Jawab sesuai
laboratorium dengan latar -Berpengalaman
belakang pendidikan dan
pengalaman teknis sesuai -Mengikuti pelatihan
ketentuan

6 S3P2

Petugas teknis laboratorium -Latar belakang pendidikan

memenuhi kualifikasi sesuai seluruhnya sesuai
ketentuan -Seluruhnya
berpengalaman
-Seluruhnya mengikuti pelatihan teknis
7 S3P3

Petugas administrasi
memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan
8 S3P4
Pertemuan staf secara rutin
untuk melaksanakan
identifikasi masalah dan
evaluasi pelayanan
laboratorium
-Latar belakang pendidikan
seluruhnya sesuai
-Seluruhnya berpengalaman
-Seluruhnya mengikuti
pelatihan administrasi
- Pertemuan staf
- Rutin
- Notulen
- Didesiminasi
- Dievaluasi

9 S4P1
- Fasilitas ruangan
- Lengkap
Fasilitas ruangan untuk
kegiatan administrasi dan - Seluruhnya sesuai
teknis laboratorium peruntukan
- Dievaluasi
10 S4P2
- Fasilitas pendukung
Fasilitas Pedukung - Lengkap
Laboratorium - Penggunaan sesuai
- Dievaluasi
11 S4P3
- Peralatan
Peralatan laboratorium yang
diperlukan untuk pemeriksaan - Lengkap
laboratorium - Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
12 S4P4
-Penanggung jawab
-Semua alat
Setiap peralatan laboratorium
harus mempunyai penanggung -Melaksanakan tugas
jawab seluruhnya
-Dievaluasi
13 S4P5
Peralatan keamanan dan
keselamatan kerja di -Peralatan keamanan kerja
laboratorium -Lengkap
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
14 S5P1

Kebijakan Mutu Pelayanan Kebijakan mutu

Laboratorium - Melibatkan staf
- Disosialisasikan seluruh
petugas
-Dievaluasi
15 S5P2
Prosedur pendaftaran - Prosedur pendaftaran
berkaitan dengan - Lengkap
penerimaan / pengambilan
spesimen - Dilaksanakan seluruhnya
- Dievaluasi

16 S5P3
Prosedur tentang penanganan -Prosedur penanganan
spesimen spesimen
-Lengkap
-Dilaksanakan seluruhnya
-Dievaluasi

17 S5P4
Prosedur pemeriksaan lengkap - Prosedur pemeriksaan
- Lengkap
- Digunakan seluruhnya
- Dievaluasi
18 S5P5
Prosedur verifikasi hasil - Prosedur verifikasi hasil
pemeriksaan pemeriksaan
-Lengkap
-Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
19 S5P6

Prosedur pemeliharaan /
perbaikan peralatan -Lengkap
laboratorium -Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
20 S5P7

Prosedur pengadaan &

penyimpanan bahan-bahan
-Lengkap
laboratorium -Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
21 S5P8
Prosedur Audit Internal - Prosedur Audit Internal
-Lengkap
-Tidak dilaksanakan
-Dilaksanakan seluruhnya
-Dievaluasi
23 S5P9
Prosedur Sistem Pengendalian -Prosedur Pengendalian
Dokumen Dokumen
 -Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
24 S5P10
Posedur Pengamanan pada - Prosedur Pengamanan
keadaan darurat Keadaan Darurat
-Lengkap
-Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi

S5P11 - Prosedur Penanganan

25 Limbah
Prosedur Penanganan Limbah -Lengkap
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi

S5P12 - Prosedur Tindakan

26 Perbaikan
Prosedur Tindakan Perbaikan -Lengkap
-Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi

-Program orientasi untuk

27 S6P1 tenaga administrasi
Program Orientasi bagi -Program orientasi untuk
pegawai baru di laboratorium tenaga teknis
tersebut
-Dilaksanakan
-Dievaluasi

28 S6P2
Program Diklat bagi seluruh
petugas laboratorium
- Program diklat
-Lengkap
-Tidak dilaksanakan
-Dilaksanakan seluruhnya
-Dievaluasi

29 S7P1
Tim yang bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
pengendalian mutu di
laboratorium
- Tim Pengendalian Mutu
-Perencanaan
-Tidak dilaksanakan
-Dilaksanakan seluruhnya
-Dievaluasi
 30 S7P2
Kegiatan program pemantapan - Mengikuti seluruh program
mutu eksternal PME
-Teratur
-Hasil baik
-Dievaluasi
31 S7P3
Kontrol sosial terhadap - Kontrol sosial
pelayanan laboratorium yang
telah dilakukan - Aktif
- Teratur
- Dievaluasi
JUMLAH

Keterangan:
*) Uraikan FAKTA
- Jika jawaban adalah ADA/ YA, Uraikan apa saja yang ada
- Jika jawaban adalah sebagian, Uraikan apa saja yang ada, dan apa yang BELUM ada
- Jika jawaban adalah TIDAK Uraikan apa saja yang TIDAK ADA

**) Uraikan/ Jelaskan masalahnya apa

*** ) uraikan alternatif solusi untuk memecahkan masalah tersebut
****) Uraikan/ Jelaskan siapa penanggungjawab untuk penyelesaian masalah dari alternatif solusi ini
 HASIL SELF ASESSMENT

/ Fase antara Bimbingan dan Survei (Coret salah satu)

ANALISA GAP/ MASALAH / ALTERNATIF SOLUSI PENANGGUNGJAWAB

FAKTA *) TEMUAN (URAIKAN
MASALAH) **)
***) ****)
KETERANGAN