STANDAR /

DOKUMEN PJ KET
PARAMETER
S1P1 - Notulen Rapat proses penyusunan visi
dan misi
- SK pemberlakuan visi dan misi
- Pedoman/panduan kebijakan
- Program Monitoring pelaksanaan
kebijakan
- Dokumen proses diseminasi
- Catatan evaluasi /penilaian Visi dan Misi
secara berkala
S2P1 - Bagan struktur organisasi
- Uraian tugas masing-masing bagian
- SK Pimpinan tentang penetapan bagan
organisasi & uraian tugas
- Evaluasi pelaksanaan uraian tugas
S2P2 - Dokumen perencanaan kegiatan tahunan
- Bukti pembahasan perencanaan antara
staf dan pimpinan Lab
- Laporan pelaksanaan Kegiatan Tahunan
- Hasil evaluasi & tindah lanjut
S2P3 SDM minimal memuat :
- Catatan jumlah ketenagaan
- Catatan kompetensi/kualifikasi
(teknis/adm)
- Catatan pendidikan/pelatihan
- Catatan pembagian shift
- Penilaian kinerja
- absensi
- evaluasi pencatatan & pengelolaan SDM

Bahan labor minimal memuat :

- Catatan penerimaan, pemakaian
- Catatan penyimpanan / kondisi
penyimpanan (pencatatan suhu
lemari es dan ruangan, dievaluasi)
- Pemusnahan
- Catatan stok (Bahan masuk / keluar)

Alat minimal memuat :

- Catatan penerimaan
- Catatan penggunaan, pemeliharaan ,
perbaikan dan pemusnahan alat
- Pencatatan Alat Umum: Alat yg secara
tdk langsung terkait dgn pemeriksaan
laboratorium
- Pencatatan alat teknis: alat yang secara
langsung terkait dengan pemeriksaan
laboratorium
S3P1 Pimpinan Laboratorium :
- Ijazah Pendidikan
- Sertifikat pelatihan (Manajemen dan /
teknis)
- STR
- SK Pimpinan Laboratorium
- Bukti pengalaman kerja di Laboratorium
 Penanggung jawab labor:
- Ijazah Pendidikan
- STR, SIP
- Sertifikat pelatihan
- SK pengangkatan sbg kepala/PJ labor
- SK pengangkatan sebagai pegawai penuh
waktu atau paruh waktu
- Bukti pengalaman kerja di Laboratorium
dibidang pelayanan
S3P2 Petugas teknis :
- Ijazah Pendidikan
- STR
- SK pengangkatan pegawai labor
- Sertifikat pelatihan teknis
- Surat keterangan orientasi/magang
- Notulen kegiatan pelatihan internal
- Bukti pengalaman kerja
S3P3 Petugas Adm
- Ijazah
- SK pengangkatan pegawai labor
- Sertifikat pelatihan
- Pelatihan dibidang administrasi (internal
atau eksternal )
- Surat keterangan orientasi/magang
- Notulen kegiatan pelatihan internal
- Bukti pengalaman kerja
S3P4 Pertemuan staf :
- Pertemuan Bulanan (Pencapaian
Indikator pelayanan)
- Pertemuan Triwulanan (Monitoring dan
evaluasi pencapaian indikator mutu dan
pelayanan)
- Pertemuan Tahunan :
- Kaji Umum Manajemen
- Penyusunan Perencanaan
- Notulen rapat
- Daftar hadir
- Hasil evaluasi
- Bukti desiminasi/buku ekspedisi (hasil
pertemuan disebarluaskan pada staf)

S4P1 Fasilitas Ruangan

- Denah tata ruang
- Petunjuk arah evakuasi
- Catatan hasil evaluasi terhadap
pemanfaatan ruangan yang ada dan
tindak lanjutnya
S4P2 Fasilitas Pendukung Ruangan
- Daftar fasilitas Pendukung beserta
peruntukannya
- Hasil evaluasi
S4P3 Peralatan labor
- Daftar inventaris peralatan
- Manual/petunjuk alat
- Catatan penggunaan
- Hasil evaluasi
S4P4 PJ Alat
 - Surat penugasan sbg penanggungjawab
peralatan
- Memiliki sertifikat atau keterangan
pelatihan pemakaian, perawatan, dan
pemeliharaan peralatan
- Uraian tugas penanggungjawab
- Pencatatan penggunaan alat
- Hasil evaluasi & tindak lanjut
S4P5 Peralatan K3
- Daftar inventaris alat untuk keamanan
dan keselamatan kerja
- Catatan penilaian terhadap peralatan
keamanan dan keselamatan kerja secara
berkala
S5P1 - SK penetapan kebijakan mutu pelayanan
- Dokumen mutu
- Notulen rapat
- Daftar hadir
- Monitoring terhadap penerapana
Kebijakan mutu dan tindak lanjutnya,
terdokumentasi
- Hasil evaluasi & tindak lanjut
S5P2 - alur pendaftaran
- SPO pendaftaran pasien
- IK pendaftaran pasien,
- IK penjelasan kepada pasien,
- IK pengambilan specimen dan
- IK penerimaan specimen
- Catatan kerja
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P3 SPO Penanganan spesimen
- SPO penanganan specimen : penerimaan,
pemeriksaan, penyimpanan dan
pemusnahan specimen.
- IK persyaratan dan penampungan
specimen
- IK Penampungan
- IK pengolahan
- IK penyimpanan dan
- IK pemusnahan spesimen
- IK pengiriman specimen yang akan
dirujuk
- Catatan kerja
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P4 Prosedur pemeriksaan Lengkap
- SPO pengelolaan specimen,
- SPO pemeriksaan sampai hasil
pemeriksaan
- IK cara melakukan pemeriksaan terhadap
semua jenis pemeriksaan
- Catatan kerja
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P5 Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan
- SPO pengontrolan hasil akhir dan
penyampaian hasil Laboratorium
 - IK tata cara verifikasi dan penyampaian
hasil
- Catatan kerja
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P6 Pemeliharaan dan perbaikan peralatan
Laboratorium
- SPO Pemeliharaan dan kalibrasi (internal
& eksternal)
- SPO perbaikan peralatan labor
- IK tata cara kalibrasi
- IK pemeliharaan alat
- IK kalibrasi internal & eksternal
- IK perbaikan peralatan
- Jadwal pemeliharaan peralatan
- jadwal kalibrasi internal dan eksternal
- Bukti Perbaikan, kalibrasi, pemeliharaan
peralatan (kartu penggunaan dan
pemeliharaan, sertifikat kalibrasi)
- Catatan pemeliharaan
- Riwayat peralatan
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P7 - SPO pengadaan dan penyimpanan bahan
laboratorium (reagen, antisera, media
dan bahan lainnya)
- IK tata cara pengadaan, pembuatan,
pengujian pemberian label serta
penyimpanan
- Daftar bahan berbahaya ( MSDS),
Pencatatan suhu ruangan, lemari es
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P8 - SPO Audit internal
- IK cara melakukan audit
- SK Tim audit internal
- Jadwal audit internal
- Agenda Audit Internal (Administrasi,
teknis, mutu, keselamatan kerja)
- Pelaksanaan Audit Internal, hasil audit
internal
- Pelaporan hasil audit internal
- Arsip laporan audit internal
- Evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
audit internal
S5P9 Pengendalian Dokumen :
- SPO Pengendalian Dokumen
(penomoran, pengkodean,
perubahan/revisi, pendistribusian,
penyimpanan & kerahasiaan dokumen)
- IK tata cara pengkontrolan pelaksanaan
pencatatan, perubahan, pendistribusian,
penyimpanan, dan kerahasiaan dokumen
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P10 Pengamanan pada keadaan darurat
- SPO pencegahan dan tindakan yang
harus dilakukan bila terjadi keadaan
 darurat atau kecelakaan kerja
- IK penanganan bila terjadi kebakaran,
sengatan listrik, ledakan (listrik/bahan
kimia), kecelakaan kerja seperti tertusuk
benda tajam, tumpahan kimia dan bahan
infeksius
- IK penanganan pasien pingsan
- Denah pintu darurat, penempatan apar,
arah evakuasi & arah titik kumpul.
- Catatan tentang kecelakaan kerja
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S5P11 Prosedur penanganan limbah :
- SPO penanganan dan pengelolaan limbah
- IK cara melakukan pengelolaan limbah
infeksius, limbah bahan beracun,
berbahaya (B3) dan limbah umum (non
infeksius)
- MOU (PKS) dengan instansi pengelolaan
limbah, TPS catatan pengelolaan limbah,
Timbangan limbah
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
- Analisis limbah laboratorium
- Catatan kerja
S5P12 Tindakan perbaikan :
- SPO tindakan perbaikan
- IK cara melakukan perbaikan mulai dari
penelusuran penyebab masalah sampai
pemantauan hasil tindakan perbaikan
- Catatan tindakan perbaikan, hasil
tindakan perbaikan
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S6P1 - Menyusun Kebijakan Program Orientasi
bagi pegawai baru atau pegawai yang
menjalani rotasi
- Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
atau pegawai yang menjalani rotasi,
terdokumentasi
- Hasil penilaian/evaluasi
S6P2 - Menyusun Kebijakan Program
Pendidikan dan Pelatihan petugas
laboratorium meliputi aspek
manajemen dan teknis
- Daftar peserta
- Evaluasi program
- Sertifikat/surat ket.pelatihan
S7P1 Evaluasi & Pengendalian Mutu
- SK Tim pengendalian Mutu
- Program pemantapan mutu internal
- Penilaian atau evaluasi SPO & IK secara
berkala
S7P2 Kegiatan Program Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
- Sertifikat PME untuk seluruh bidang
pemeriksaan, minimal 2 kali setahun,
dalam waktu 3 tahun terakhir
 - Penilaian atau evaluasi keikutsertaan
dalam PME
S7P3 Kontrol sosial terhadap pelayanan
Laboratorium yang telah dilakukan
- alur penanganan komplain
- IK Penanganan komplain
- Pencatatan penanganan komplain
- questioner atau cek list untuk mengukur
kepuasan pelanggan
- Hasil survei kepuasan pelanggan secara
aktif dianalisis