HASIL SELF A

NAMA LABORATORIUM :
PROPINSI :
KEPEMILIKAN :
TANGGAL PELAKSANAAN : 01 Juli 2019
PERIODE : PASCA (workshop)

NO Standar & Parameter Ada/Ya Tidak Skor

1 S1P1

v
Ketentuan tertulis Visi & Misi
laboratorium -Visi
4
v

- Misi
v
- Diketahui semua petugas
- Dievaluasi v
2 S2P1

v
- Struktur Organisasi
4
Organisasi dilengkapi dengan v
uraian tugas setiap petugas - Uraian tugas lengkap
- Dilaksanakan seluruhnya v

v
- Dievaluasi
3 S2P2

- Perencanaan v

Perencanaan kegiatan v 1
Pelayanan laboratorium - Lengkap

v
- Dilaksanakan seluruhnya
- Dievaluasi v
4 S2P3
v
-Pencatatan pengelolaan

Pencatatan Pengelolaan
Sumber Daya Laboratorium
 Pencatatan Pengelolaan v
Sumber Daya Laboratorium - Lengkap

v
-Sesuai 2
v
- Dievaluasi

5 S3P1
-Latar belakang pendidikan P
sesuai
-Berpengalaman P
Kepala/Penanggung Jawab 4
laboratorium dengan latar P
belakang pendidikan dan
pengalaman teknis sesuai -Mengikuti pelatihan
ketentuan

6 S3P2

-Latar belakang pendidikan P

Petugas teknis laboratorium seluruhnya sesuai
memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan 3
P
-Seluruhnya berpengalaman

-Seluruhnya mengikuti P
pelatihan teknis
7 S3P3
-Latar belakang pendidikan P
Petugas administrasi seluruhnya sesuai
memenuhi kualifikasi sesuai 3
ketentuan -Seluruhnya berpengalaman P

-Seluruhnya mengikuti pelatihan P

administrasi
8 S3P4
- Pertemuan staf P

P
Pertemuan staf secara rutin - Rutin 3
untuk melaksanakan - Notulen P
identifikasi masalah dan
evaluasi pelayanan - Didesiminasi P
laboratorium - Dievaluasi P

9 S4P1

3
 P
- Fasilitas ruangan
- Lengkap P 3
Fasilitas ruangan untuk
kegiatan administrasi dan P
teknis laboratorium - Seluruhnya sesuai peruntukan
- Dievaluasi P
10 S4P2
P
- Fasilitas pendukung
3
Fasilitas Pedukung - Lengkap P
Laboratorium - Penggunaan sesuai P
- Dievaluasi P
11 S4P3
- Peralatan P

P
3
Peralatan laboratorium yang - Lengkap
diperlukan untuk pemeriksaan P
laboratorium - Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi P
12 S4P4
-Penanggung jawab P
-Semua alat P
Setiap peralatan laboratorium 2
harus mempunyai penanggung P
jawab -Melaksanakan tugas seluruhnya
-Dievaluasi P
13 S4P5
Peralatan keamanan dan
keselamatan kerja di -Peralatan keamanan kerja P
laboratorium -Lengkap P 1
-Digunakan seluruhnya P
-Dievaluasi P
14 S5P1

v
Kebijakan mutu
Kebijakan Mutu Pelayanan v
Laboratorium - Melibatkan staf 0
v
- Disosialisasikan seluruh petugas

v
-Dievaluasi
S5P2

15
Prosedur pendaftaran - Prosedur pendaftaran
berkaitan dengan v
penerimaan / pengambilan
spesimen
2
 Prosedur pendaftaran
berkaitan dengan
penerimaan / pengambilan
spesimen
- Lengkap
2
v

- Dilaksanakan seluruhnya
v

- Dievaluasi
v

16 S5P3
Prosedur tentang penanganan -Prosedur penanganan spesimen
spesimen √

-Lengkap
√ 4
-Dilaksanakan seluruhnya √
-Dievaluasi √

17 S5P4
Prosedur pemeriksaan lengkap - Prosedur pemeriksaan
√

- Lengkap 3
√
- Digunakan seluruhnya √
- Dievaluasi √
18 S5P5
Prosedur verifikasi hasil - Prosedur verifikasi hasil
pemeriksaan pemeriksaan √

-Lengkap √
4
-Tidak digunakan √
-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √
19 S5P6

Prosedur pemeliharaan / √
-Prosedur pemeliharaan /
perbaikan peralatan
perbaikan peralatan laboratorium
laboratorium 2
-Lengkap √
-Tidak digunakan √
-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √
20 S5P7

√
Prosedur pengadaan & Prosedur pengadaan &
penyimpanan bahan-bahan penyimpanan bahan-bahan
laboratorium laboratorium 2
√

√
-Digunakan seluruhnya √
 2

-Dievaluasi √
21 S5P8
√
Prosedur Audit Internal - Prosedur Audit Internal
-Lengkap √

√
-Tidak dilaksanakan
2

-Dilaksanakan seluruhnya

√
-Dievaluasi
23 S5P9

Prosedur Sistem Pengendalian √

Dokumen -Prosedur Pengendalian Dokumen
√
-Tidak digunakan
1

-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi √
24 S5P10
Prosedur Pengamanan pada - Prosedur Pengamanan Keadaan
keadaan darurat Darurat
√

-Lengkap
√ 1
-Tidak digunakan
√
-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √

25 S5P11 - Prosedur Penanganan Limbah √

Prosedur Penanganan Limbah -Lengkap
√
4
-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √

S5P12 - Prosedur Tindakan Perbaikan

√
26
Prosedur Tindakan Perbaikan -Lengkap 0
√

-Tidak digunakan
√
27 S6P1

Program Orientasi bagi -Program orientasi untuk tenaga

pegawai baru di laboratorium administrasi v
tersebut
-Program orientasi untuk tenaga
teknis v
3
-Dilaksanakan
v

-Dievaluasi v
S6P2
0
28
Program Diklat bagi seluruh - Program diklat
petugas laboratorium v

-Lengkap
3
v

-Tidak dilaksanakan
-Dilaksanakan seluruhnya v
-Dievaluasi v
29 S7P1
Tim yang bertanggung jawab - Tim Pengendalian Mutu
terhadap pelaksanaan √
pengendalian mutu di
laboratorium
-Perencanaan
√
2
-Tidak dilaksanakan √
-Dilaksanakan seluruhnya
√

-Dievaluasi √
30 S7P2
Kegiatan program pemantapan - Mengikuti seluruh program
mutu eksternal PME
P

P 4
-Teratur
P
-Hasil baik
-Dievaluasi P
31 S7P3
Kontrol sosial terhadap - Kontrol sosial P
pelayanan laboratorium yang
telah dilakukan - Aktif P 1
- Teratur
P
 1

- Dievaluasi P
JUMLAH 70
47%
Keterangan:
*) Uraikan FAKTA
- Jika jawaban adalah ADA/ YA, Uraikan apa saja yang ada
- Jika jawaban adalah sebagian, Uraikan apa saja yang ada, dan apa yang BELUM ada
- Jika jawaban adalah TIDAK Uraikan apa saja yang TIDAK ADA

**) Uraikan/ Jelaskan masalahnya apa

*** ) uraikan alternatif solusi untuk memecahkan masalah tersebut
****) Uraikan/ Jelaskan siapa penanggungjawab untuk penyelesaian masalah dari alternatif solusi ini
HASIL SELF ASESSMENT

ANALISA GAP/ MASALAH / ALTERNATIF SOLUSI PENANGGUNGJAWAB

FAKTA *) TEMUAN (URAIKAN ***) ****)
MASALAH) **)

Visi Misi sudah ada.

Dokumen rapat dr. Maisara S.R Hanif, MARS
penyusunan sdh
ada.dok diseminasi sdh
ada

Visi Misi sudah ada.

Dokumen rapat
penyusunan sdh
ada.dok diseminasi sdh Melakukan monitoring
ada dan evaluasi
sdh diketahui semua
petugas belum di monitoring
belum di evaluasi

belum dievaluasi Nurlelly Wangi, S.Sos.M.M

SK struktur organisasi Melakukan monitoring
dan uraian tugas ada dan evaluasi
bagan struktur belum dilaksanakan
organisasi dan uraian seluruhnya
tugas ada

belum dimonitoring
dan dievaluasi

dr. Maisara S.R Hanif, MARS

dan Nurlelly Wangi,
tidak ada dokumen tidak ada dokumen membuat dokumen S.Sos.M.M
perencanaan perencanaan perencanaan

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi
membuat laporan
pelaksanaan kegiatan
tahunan

berita acara pemusnahan membuat berita acara Rahmiya Syarif, Amd.AK

kartu barang ada tidak ada pemusnahan
laporan stock opname belum dimonitoring dan Melakukan monitoring
ada dievaluasi dan evaluasi
membuat log book
berita acara log book pencatatan suhu pencatatan suhu
pemusnahan tidak ada lemari es tidak ada lemari es
belum dimonitoring
dan dievaluasi
log book pencatatan
suhu ruangan ada
log book pencatatan
suhu lemari es tidak
ada
laporan tahunan
persediaan ada
Nurlelly Wangi
Pendidikan sesuai

Berpengalaman
Belum pernah Mengikuti
Belum pernah mengikuti
mengikuti pelatihan pelatihan /workshop
pelatihan teknis lab
teknis lab mengenai teknis lab

Nurlelly Wangi

Pendidikan Sesuai

Mengikuti seminar
Sebagian Sebagian berpengalaman atau workshop teknis
berpengalaman lab
sebagian telah
mengikuti pelatihan
teknis
Nurlelly Wangi
Pendidikan sesuai
sebagian
berpengalaman
Sebagian mengikuti Sebagian mengikuti Mengikuti pelatihan
pelatihan administrasi pelatihan administrasi administrasi
Nurlelly Wangi
Dilakukan
Dilakukan satu bulan
sekali
Notulen ada
Diseminasi belum ada Diseminasi belum ada Dilakukan diseminasi
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dievaluasi

Irham Fathurrahman
Fasilitas ruangan ada

Ruangan lengkap
Seluruhnya sesuai
peruntukannya
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Irham
fasilitas pendukung daftar pendukung
ada, harus dibuat
Fasilitas lengkap
Penggunaannya sesuai
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Rahmiya
Daftar inventaris ada
Petunjuk penggunaan Petunjuk penggunaan SOP penggunaan alat
belum lengkap belum ada
Catatan penggunaan Catatan penggunaan belum Membuat catatan
belum ada ada penggunaan alat
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Nurlelly wangi
Surat penugasan ada
Uraian tugas ada
Catatan penggunaan Catatan penggunaan belum Membuat catatan
belum ada ada penggunaan alat
belum dievaluasi belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Irham Fathurrahman
Daftar inventaris ada
Spill Kit Belum Ada Spill Kit Belum Ada Membeli spill Kit
Digunakan seluruhnya
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi

SK kebijakan mutu SK kebijakan mutu belum membuat SK

belum ada ada kebijakan mutu Nurina Widyastutie, Amd.AK
pedoman mutu belum membuat pedoman
ada pedoman mutu belum ada mutu
tim mutu sudah
dibentuk tim mutu sudah dibentuk membuat SK tim mutu

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi
membuat PK
pendaftaran belum Sandra Santy
SOP pendaftaran ada PK pendaftaran belum ada ada

PK pendaftaran belum PK pendaftaran belum mebuat PK

lengkap lengkap pendaftaran b
 membuat PK
PK Penjelasan kepada PK Penjelasan kepada pasien Penjelasan kepada
pasien belum ada belum ada pasien

belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dievaluasi dan evaluasi
belum dimonitoring
dan dievaluasi

SOP dan PK Yusifa

pemeriksaan ada
lengkap dan belum di Belum di evaluasi dibuat log book
evaluasi penerimaan sampel
log book blm ada
informed concern ada

SOP dan PK dibuatkan SOP dan PK

SOP dan PK pemeriksaan
pemeriksaan belum Pemeriksaan Irawati
belum lengkap
lengkap spesimen
Belum di evaluasi Belum di evaluasi
Catatan Kerja ada
log book hasil pemeriksaan ada

Annisa jasmine

belum di evaluasi belum di evaluasi

PK pemeliharaan dan Melengkapi PK

perbaikan alat SOP ada, PK belum lengkap pemeliharaan / Lita Ristiani
(tatacara, jadwal, perbaikan peralatan
kalibrasi) laboratorium
sertifikat kalibrasi ada sertifikat kalibrasi ada melakukan evaluasi
laporan perbaikan alat laporan perbaikan alat ada
jadwal kalibrasi belum ajadwal kalibrasi belum ada
Belum di evaluasi melakukan evaluasi

Membuat SOP dan PK

pengadaan &
SOP ada, PK belum ada SOP ada, PK belum ada Rahmiya Syarif
penyimpanan bahan -
bahan laboratorium

belum lengkap dan belum lengkap dan belum di

belum di evaluasi evaluasi melakukan evaluasi
kartu stok sudah ada
SBBK ada
Stock Opname ada

Dokumen Audit belum Dokumen Audit belum Membuat dokumen Rahmiya Syarif
lengkap lengkap Audit Internal
SK Tim Audit ada
jadwal audit internal jadwal audit internal belum membuat jadwal
belum ada ada Audit Internal
melakukan evaluasi
belum di evaluasi belum di evaluasi dan melakukan tindak
lanjut

sudah pernah membuat laporan

mengikuti pelatihan audit internal
audit internal

membuat SOP dan PK

SOP dan PK belum ada SOP dan PK belum ada Sistem Pengendalian Nurlelly Wangi
Dokumen
belum lengkap dan belum lengkap dan belum di melakukan evaluasi
belum di evaluasi evaluasi
belum ada
penyimpanan
dokumen yang
tertutup

SOP belum ada, PK SOP belum ada, PK belum Irham

belum lengkap lengkap membuat SOP dan PK
Prosedur Pengamanan
pada keadaan darurat
belum lengkap dan belum lengkap dan belum di melakukan evaluasi
belum di evaluasi evaluasi
denah pintu darurat
belum ada
arah evakuasi ada
titik kumpul ada

Irawati
Melakukan Evaluasi
belum dievaluasi belum dievaluasi Daftar Tilik
MOU dengan pihak pengTempat Pembuangan Sementara (TPS) belum ada
Tempat Pembuangan SemIPAL belum ada
IPAL belum ada
Membuat SOP dan PK
SOP dan PK belum ada SOP dan PK belum ada Prosedur Tindakan Anisa Jasmine
Perbaikan
belum lengkap dan belum lengkap dan belum di Melakukan Evaluasi
belum di evaluasi evaluasi Daftar Tilik
membuat log book
Log Book Tindakan PerbLog Book Tindakan Perbaikantindakan perbaikan
 pedoman program orientasi
pedoman program untuk pegawai baru tidak membuat pedoman Nurlelly Wangi, S.Sos, M.M
orientasi untuk ada program orientasi
pegawai baru tidak ada untuk pegawai baru
pedoman program
rotasi untuk pegawai
ada

bukti pelaksanaan
orientasi pegawai baru
ada

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi

pedoman program
pelatihan dan Nurlelly Wangi, S.Sos, M.M
pendidikan ada

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi

sudah ada tim

pengendalian mutu, sudah ada tim pengendalian Membuat SK Tim Nurina Widyastutie
tetapi belum ada SK mutu, tetapi belum ada SK Pengendalian Mutu
perencanaan PMI sudahPMI belum di evaluasi melakukan evaluasi
dan daftar tilik
PMI sudah dilaksanakan

PMI belum di evaluasi

Nurina Widyastutie

Sertifikat ada

Mengikuti setiap tahun

2 siklus

Hasil akhir Memuaskan

Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi

Haga Victory Hulu
Quesioner ada
Kotak Saran Ada
Dilakukan secara
Dilakukan tidak teratur Dilakukan tidak teratur teratur
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
KETERANGAN
 HASIL SELF AS
NAMA LABORATORIUM :
PROPINSI :
KEPEMILIKAN :
TANGGAL PELAKSANAAN : 1 Mei 2019
PERIODE : Pra Bimbingan (workshop)

NO Standar & Parameter Ada/Ya Tidak Skor

1 S1P1 2

Ketentuan tertulis Visi & Misi

laboratorium -Visi

v
- Misi
v
- Diketahui semua petugas
- Dievaluasi v
2 S2P1 2

v
- Struktur Organisasi

Organisasi dilengkapi dengan v

uraian tugas setiap petugas - Uraian tugas lengkap
v
- Dilaksanakan seluruhnya
v
- Dievaluasi
3 S2P2 0

- Perencanaan v

Perencanaan kegiatan v
Pelayanan laboratorium - Lengkap

v
- Dilaksanakan seluruhnya
 - Dievaluasi v
4 S2P3 2
v
-Pencatatan pengelolaan

Pencatatan Pengelolaan v
Sumber Daya Laboratorium - Lengkap

v
-Sesuai
v
- Dievaluasi

5 S3P1 4
-Latar belakang pendidikan P
sesuai
-Berpengalaman P
Kepala/Penanggung Jawab
laboratorium dengan latar P
belakang pendidikan dan
pengalaman teknis sesuai -Mengikuti pelatihan
ketentuan

6 S3P2 4

-Latar belakang pendidikan P

Petugas teknis laboratorium seluruhnya sesuai
memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan P
-Seluruhnya berpengalaman

-Seluruhnya mengikuti P
pelatihan teknis
7 S3P3 4
-Latar belakang pendidikan P
Petugas administrasi seluruhnya sesuai
memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan -Seluruhnya berpengalaman P

-Seluruhnya mengikuti pelatihan P

administrasi
8 S3P4 3

- Pertemuan staf P

P
Pertemuan staf secara rutin - Rutin
untuk melaksanakan
identifikasi masalah dan
evaluasi pelayanan
laboratorium
 Pertemuan staf secara rutin
untuk melaksanakan - Notulen P
identifikasi masalah dan
evaluasi pelayanan - Didesiminasi P
laboratorium - Dievaluasi P

9 S4P1 4
- Fasilitas ruangan P
- Lengkap P
Fasilitas ruangan untuk
kegiatan administrasi dan P
teknis laboratorium - Seluruhnya sesuai peruntukan
- Dievaluasi P
10 S4P2 4
- Fasilitas pendukung P

Fasilitas Pedukung - Lengkap P

Laboratorium - Penggunaan sesuai P
- Dievaluasi P
11 S4P3 3
- Peralatan P

P
Peralatan laboratorium yang - Lengkap
diperlukan untuk pemeriksaan P
laboratorium - Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi P
12 S4P4 2
-Penanggung jawab P
-Semua alat P
Setiap peralatan laboratorium
harus mempunyai penanggung P
jawab -Melaksanakan tugas seluruhnya
-Dievaluasi P
13 S4P5 2
Peralatan keamanan dan
keselamatan kerja di -Peralatan keamanan kerja P
laboratorium -Lengkap P
-Digunakan seluruhnya P
-Dievaluasi P
14 S5P1 0

v
Kebijakan mutu
Kebijakan Mutu Pelayanan v
Laboratorium - Melibatkan staf
v
- Disosialisasikan seluruh petugas

v
-Dievaluasi
S5P2
1
15
 Prosedur pendaftaran - Prosedur pendaftaran
berkaitan dengan v
penerimaan / pengambilan
spesimen
- Lengkap
v

- Dilaksanakan seluruhnya
v

- Dievaluasi
v

16 S5P3
Prosedur tentang penanganan -Prosedur penanganan spesimen
spesimen √

-Lengkap 0
√
-Dilaksanakan seluruhnya √
-Dievaluasi √

17 S5P4
Prosedur pemeriksaan lengkap - Prosedur pemeriksaan
√

- Lengkap 1
√
- Digunakan seluruhnya √
- Dievaluasi √
18 S5P5
Prosedur verifikasi hasil - Prosedur verifikasi hasil
pemeriksaan pemeriksaan

-Lengkap √ 0
-Tidak digunakan √
-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √
19 S5P6

Prosedur pemeliharaan / √ 0
-Prosedur pemeliharaan /
perbaikan peralatan
perbaikan peralatan laboratorium
laboratorium
-Lengkap √
-Tidak digunakan √
 -Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √
20 S5P7

√
Prosedur pengadaan & Prosedur pengadaan &
penyimpanan bahan-bahan penyimpanan bahan-bahan
laboratorium laboratorium 0
√

√
-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √
21 S5P8
√
Prosedur Audit Internal - Prosedur Audit Internal
√
-Lengkap
√
-Tidak dilaksanakan
0
√
-Dilaksanakan seluruhnya

√
-Dievaluasi
23 S5P9

Prosedur Sistem Pengendalian √

Dokumen -Prosedur Pengendalian Dokumen
√
-Tidak digunakan
0

-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi √
24 S5P10
Prosedur Pengamanan pada - Prosedur Pengamanan Keadaan
keadaan darurat Darurat
√

-Lengkap
√ 0
-Tidak digunakan
√
-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √
 S5P11 - Prosedur Penanganan Limbah
√
25
Prosedur Penanganan Limbah -Lengkap 0
√

-Digunakan seluruhnya √
-Dievaluasi √

S5P12 - Prosedur Tindakan Perbaikan

√
26
Prosedur Tindakan Perbaikan -Lengkap
√

-Tidak digunakan
√

27 S6P1 0

Program Orientasi bagi -Program orientasi untuk tenaga

pegawai baru di laboratorium administrasi v
tersebut
-Program orientasi untuk tenaga
teknis v

-Dilaksanakan
v

-Dievaluasi v
S6P2
0
28
Program Diklat bagi seluruh - Program diklat
petugas laboratorium v

-Lengkap
v

-Tidak dilaksanakan v
-Dilaksanakan seluruhnya v
-Dievaluasi v
29 S7P1
Tim yang bertanggung jawab - Tim Pengendalian Mutu
terhadap pelaksanaan √
pengendalian mutu di
laboratorium
-Perencanaan
√
2
-Tidak dilaksanakan √
-Dilaksanakan seluruhnya
√
 2

-Dievaluasi √
30 S7P2 4
Kegiatan program pemantapan - Mengikuti seluruh program
mutu eksternal PME
P

P
-Teratur
P
-Hasil baik
-Dievaluasi P
31 S7P3 1
Kontrol sosial terhadap - Kontrol sosial P
pelayanan laboratorium yang
telah dilakukan - Aktif
P

- Teratur
P

- Dievaluasi P
JUMLAH 45
30%
Keterangan:
*) Uraikan FAKTA
- Jika jawaban adalah ADA/ YA, Uraikan apa saja yang ada
- Jika jawaban adalah sebagian, Uraikan apa saja yang ada, dan apa yang BELUM ada
- Jika jawaban adalah TIDAK Uraikan apa saja yang TIDAK ADA

**) Uraikan/ Jelaskan masalahnya apa

*** ) uraikan alternatif solusi untuk memecahkan masalah tersebut
****) Uraikan/ Jelaskan siapa penanggungjawab untuk penyelesaian masalah dari alternatif solusi ini
HASIL SELF ASESSMENT

ANALISA GAP/ MASALAH / ALTERNATIF SOLUSI PENANGGUNGJAWAB

FAKTA *) TEMUAN (URAIKAN ***) ****)
MASALAH) **)

ada Visi misi tahun Visi misi 2011 dilakukan

2011 dan dilakukan perubahan karena
peninjuan ulang, menyesuaikan dengan
dilakukan perubahan kebijakan daerah.Visi misi Perbaikan notulen dan dr. Maisara S.R Hanif, MARS
visi misi. Ada Sk visi 2018 belum undangan. Sosialisasi
dan misi 2018. Proses tersosialisasikan. Notulen visi dan misi 2018
perubahan meliputi belum mencerminkan (membuat surat
surat undangan, proses perubahan visi misi edaran strategi
notulensi, daftar hadir, 2011(permasalahan dan sosialisasi visi misi
TOR alasan perubahan) 2018 untuk internal)

belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

belum tersosialisasikan dievaluasi dan evaluasi
belum dimonitoring
dan dievaluasi

belum dievaluasi Nurlelly Wangi, S.Sos.M.M

SK struktur organisasi Melakukan monitoring
dan uraian tugas ada dan evaluasi
bagan struktur belum dilaksanakan
organisasi dan uraian seluruhnya
tugas ada
belum dimonitoring
dan dievaluasi
belum dilaksanakan
seluruhnya

dr. Maisara S.R Hanif, MARS

dan Nurlelly Wangi,
tidak ada dokumen tidak ada dokumen membuat dokumen S.Sos.M.M
perencanaan perencanaan perencanaan

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi
membuat laporan
pelaksanaan kegiatan
tahunan
 berita acara pemusnahan membuat berita acara Rahmiya Syarif, Amd.AK
kartu barang ada tidak ada pemusnahan

laporan stock opname belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

ada dievaluasi dan evaluasi
membuat log book
berita acara log book pencatatan suhu pencatatan suhu
pemusnahan tidak ada lemari es tidak ada lemari es
belum dimonitoring
dan dievaluasi
log book pencatatan
suhu ruangan ada
log book pencatatan
suhu lemari es tidak
ada
laporan tahunan
persediaan ada
Nurlelly Wangi
Pendidikan sesuai

Berpengalaman
Belum pernah Mengikuti
Belum pernah mengikuti
mengikuti pelatihan pelatihan /workshop
pelatihan teknis lab
teknis lab mengenai teknis lab

Nurlelly Wangi

Pendidikan Sesuai

Mengikuti seminar
Sebagian Sebagian berpengalaman atau workshop teknis
berpengalaman lab
Seluruhnya telah
mengikuti pelatihan
teknis
Nurlelly Wangi
Pendidikan sesuai

Berpengalaman
Sebagian mengikuti Sebagian mengikuti Mengikuti pelatihan
pelatihan administrasi pelatihan administrasi administrasi
Nurlelly Wangi
Dilakukan
Dilakukan satu bulan
sekali
Notulen ada
Diseminasi belum ada Diseminasi belum ada Dilakukan diseminasi
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dievaluasi

Irham Fathurrahman
Fasilitas ruangan ada
Ruangan lengkap
Seluruhnya sesuai
peruntukannya
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Sandra Santy
fasilitas pendukung ada
Fasilitas lengkap
Penggunaannya sesuai
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Irawati
Daftar inventaris ada
Petunjuk penggunaan Petunjuk penggunaan SOP penggunaan alat
belum ada belum ada
Catatan penggunaan Catatan penggunaan belum Membuat catatan
belum ada ada penggunaan alat
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Irawati
Surat penugasan ada
Uraian tugas ada
Catatan penggunaan Catatan penggunaan belum Membuat catatan
belum ada ada penggunaan alat
belum dievaluasi belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
Irham Fathurrahman
Daftar inventaris ada
Spill Kit Belum Ada Spill Kit Belum Ada Membeli spill Kit
Digunakan seluruhnya
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi

SK kebijakan mutu SK kebijakan mutu belum membuat SK

belum ada ada kebijakan mutu Nurina Widyastutie, Amd.AK
pedoman mutu belum membuat pedoman
ada pedoman mutu belum ada mutu
tim mutu sudah
dibentuk tim mutu sudah dibentuk membuat SK tim mutu

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi
membuat PK
pendaftaran belum Haga Victory Hulu, SE
SOP pendaftaran ada PK pendaftaran belum ada ada
 membuat PK
PK pendaftaran belum PK Penjelasan kepada pasien Penjelasan kepada
ada belum ada pasien belum ada
membuat PK
PK Penjelasan kepada PK penerimaan spesimen penerimaan spesimen
pasien belum ada belum ada belum ada

membuat PK
pengambilan
PK penerimaan PK pengambilan spesimen spesimen belum
spesimen belum ada belum lengkap lengkap
PK pengambilan membuat PK
spesimen belum PK persyaratan spesimen persyaratan spesimen
lengkap belum ada belum ada

PK persyaratan belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

spesimen belum ada dievaluasi dan evaluasi
belum dimonitoring
dan dievaluasi

SOP dan PK Belum ada SOP dan PK dibuatkan SOP dan PK Yusifa
pemeriksaan belum penanganan spesimen Penanganan Spesimen
ada
belum lengkap dan dibuat log book
Belum di evaluasi
belum di evaluasi penerimaan sampel
log book ada
informed concern ada

SOP dan PK dibuatkan SOP dan PK

SOP dan PK pemeriksaan
pemeriksaan belum Pemeriksaan Irawati
belum lengkap
lengkap spesimen
Belum di evaluasi Belum di evaluasi
Catatan Kerja ada
log book hasil pemeriksaan ada

SOP dan PK verifikasi SOP dan PK verifikasi hasil membuat SOP dan PK
hasil pemeriksaan verifikasi hasil Annisa jasmine
pemeriksaan belum ada
belum ada pemeriksaan
belum di evaluasi belum di evaluasi

Melengkapi PK
SOP ada, PK belum SOP ada, PK belum lengkap pemeliharaan / Lita Ristiani
lengkap perbaikan peralatan
laboratorium
sertifikat kalibrasi ada sertifikat kalibrasi ada melakukan evaluasi
laporan perbaikan alat alaporan perbaikan alat ada
jadwal kalibrasi belum a jadwal kalibrasi belum ada
Belum di evaluasi melakukan evaluasi

Membuat SOP dan PK

pengadaan &
SOP dan PK belum ada SOP ada, PK belum ada penyimpanan bahan - Rahmiya Syarif
bahan laboratorium

belum lengkap dan belum lengkap dan belum di

belum di evaluasi evaluasi melakukan evaluasi
kartu stok sudah ada
SBBK ada
Stock Opname ada

SOP dan PK belum ada SOP dan PK belum ada Membuat SOP dan PK Rahmiya Syarif
Audit Internal
SK Tim Audit belum SK Tim Audit belum ada membuat SK Tim Audit
ada
jadwal audit internal jadwal audit internal belum membuat jadwal
belum ada ada Audit Internal
melakukan evaluasi
belum di evaluasi belum di evaluasi dan melakukan tindak
lanjut

sudah pernah membuat laporan

mengikuti pelatihan audit internal
audit internal

membuat SOP dan PK

SOP dan PK belum ada SOP dan PK belum ada Sistem Pengendalian Nurlelly Wangi
Dokumen
belum lengkap dan belum lengkap dan belum di melakukan evaluasi
belum di evaluasi evaluasi

belum ada
penyimpanan dokumen
yang tertutup

SOP dan PK belum ada SOP dan PK belum ada membuat SOP dan PK Irham
Prosedur Pengamanan
pada keadaan darurat
belum lengkap dan belum lengkap dan belum di melakukan evaluasi
belum di evaluasi evaluasi
denah pintu darurat
belum ada
arah evakuasi belum ada
titik kumpul sudah ada
 Membuat SOP dan PK
SOP dan PK belum ada SOP dan PK belum ada Prosedur Penanganan Irawati
Limbah
belum lengkap dan belum lengkap dan belum di Melakukan Evaluasi
belum di evaluasi evaluasi Daftar Tilik
MOU dengan pihak penge
Tempat Pembuangan Sementara (TPS) belum ada
Tempat Pembuangan Sem
IPAL belum ada
IPAL belum ada
Membuat SOP dan PK
SOP dan PK belum ada SOP dan PK belum ada Prosedur Tindakan Nurina
Perbaikan
belum lengkap dan belum lengkap dan belum di Melakukan Evaluasi
belum di evaluasi evaluasi Daftar Tilik
membuat log book
Log Book Tindakan Perb Log Book Tindakan Perbaikantindakan perbaikan

pedoman program orientasi

pedoman program untuk pegawai baru tidak membuat pedoman Nurlelly Wangi, S.Sos, M.M
orientasi untuk ada program orientasi
pegawai baru tidak ada untuk pegawai baru

pedoman program pedoman program rotasi membuat pedoman

rotasi untuk pegawai untuk pegawai program rotasi untuk
pegawai
bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan orientasi membuat bukti
orientasi pegawai baru pegawai baru tidak ada pelaksanaan orientasi
tidak ada pegawai baru

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi

pedoman program membuat pedoman

pelatihan dan pedoman program pelatihan program pelatihan Nurlelly Wangi, S.Sos, M.M
pendidikan tidak ada dan pendidikan tidak ada dan pendidikan

belum dimonitoring belum dimonitoring dan Melakukan monitoring

dan dievaluasi dievaluasi dan evaluasi

sudah ada tim

pengendalian mutu, sudah ada tim pengendalian Membuat SK Tim Nurina
tetapi belum ada SK mutu, tetapi belum ada SK Pengendalian Mutu
perencanaan PMI sudahPMI belum di evaluasi melakukan evaluasi
dan daftar tilik
PMI sudah dilaksanakan

PMI belum di evaluasi

 Nurina Widyastutie

Sertifikat ada

Mengikuti setiap tahun

2 siklus

Hasil akhir Memuaskan

Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi

Haga Victory Hulu
Quesioner ada

Kotak Saran Belum Ada Membuat Kotak saran

Dilakukan secara
Dilakukan tidak teratur Dilakukan tidak teratur teratur
Belum dievaluasi Belum dievaluasi Dilakukan evaluasi
KETERANGAN