KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NOMOR: 122/RSUKI/KEP/XII/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan laboratorium di Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
dan b, perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Laboratorium di Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 83 Tahun
2014 tentang Unit Tranfusi Darah,Bank Darah Rumah Sakit,dan
Jejaring Pelayanan Tranfusi Darah

6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 Tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH
SAKIT UMUM KASIH IBU.
KESATU : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan laboratorium di
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dilaksanakan oleh divisi penunjang medis
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
KEDUA : Kebijakan pelayanan laboratorium Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sesuai
dengan yang tercantum dalam lampiran
KETIGA : Menyatakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Nomor:
122/RSUKI/KEP/XII/2018 tanggal 14 Desember 2018 tentang Kebijakan
Pelayanan Laboratorium di RSU. Kasih Ibu Denpasar sudah tidak berlaku
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 5 Agustus 2022
Direktur RSU Kasih Ibu

dr. Ni Kadek Dwi Widhyari

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Direktur PT. Kasih Medikatama
2. Komite Medik RSU Kasih Ibu
3. Kepala Divisi Penunjang Medis & Non Medis RSU Kasih Ibu
4. Kepala Divisi Pelayanan Medis dan Keperawatan RSU Kasih Ibu
5. Kepala Divisi Umum, SDM & Diklat RSU Kasih Ibu
6. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 122/RSUKI/KEP/XII/2022
Tentang : Kebijakan Pelayanan Laboratorium di RSU. Kasih Ibu

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DI RSU. KASIH IBU
Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
4. Pelayanan Unit laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
5. Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu baik pasien
rawat jalan maupun rawat inap dilayani melalui satu pintu yaitu harus
melalui unit Laboratorium Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara
tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium atau
menggunakan permintaan dengan menggunakan kertas atau surat resmi lainnya

Kebijakan Khusus
1. Kebijakan pelayanan laboratorium 24 jam
1.1 Unit Laboratorium dipimpin oleh seorang Kepala Unit
1.2 Unit Laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Direktur.
1.3 Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada
1.4 Untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan
memanfaatkan tenaga-tenaga dan sarana yang tepat
1.5 Penanggung Jawab Laboratorium adalah seorang dokter Spesialis Patologi Klinik
yang cukup berpengalaman di bidangnya dan bertanggung jawab dalam tugasnya.

1.6 Unit Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas

Laboratorium yang standby di tempat.

2. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan

2.1 Pengambilan spesimen pasien rawat jalan dilakukan di Laboratorium.
2.2 Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
2.3 Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau keluarga pasien di
Laboratorium.
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 122/RSUKI/KEP/XII/2022
Tentang : Kebijakan Pelayanan Laboratorium di RSU. Kasih Ibu

3. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap dan rawat khusus
3.1. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas Laboratorium secara reguler
yaitu :
a. Pagi hari : jam 05.30 WITA
b. Diluar jam 05.30 WITA , unit terkait menghubungi unit Laboratorium
c. Pemeriksaan spesimen di ruang laboratorium sesuai permintaan pemeriksaan.
3.2 Parameter pemeriksaan laboratorium yang boleh dikerjakan, Tes di ruangan rawat
( TRR / Poin of care Testing) adalah pemeriksaan glukosa darah menggunakan alat
glukosa meter
a. Petugas yang boleh melakukan pemeriksaan ini adalah analis laboratorium yang
sudah dilatih menggunakan alat glukosa meter atau perawat ruangan yang sudah
tersosialisasi cara penggunaan dari petugas yang terlatih.
b. Alat glukosa meter yang digunakan adalah alat yang ditetapkan oleh laboratorium.
c. Alat tersebut harus dikalibrasi minimal 1x per 6
d. Kalibrasi alat dilakukan oleh Vendor alat glukosa meter
e. Pengerjaan tes dilakukan bedside (disamping pasien ).
f. Bila hasil tidak terbaca oleh alat glukosa meter , maka spesimen dikerjakan di
laboratorium untuk diperiksa dengan automatic analiser
Hasil pemeriksaan laboratorium bisa dilihat melalui EMR pada aplikasi VESALIUS

4. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien UGD

4.1. Pengambilan spesimen langsung di UGD.
4.2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan dokter penanggung jawab
pasien (DPJP)
5. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar Rumah Sakit /
Laboratorium rujukan
5.1. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Laboratorium RSU Kasih Ibu
dirujuk ke laboratorium yang sudah ditetapkan.
5.2. Penetapan laboratorium rujukan berdasarkan kepada :
a. Laboratorium yang memenuhi undang-undang dan standar yang berlaku.
b. Reputasi laboratorium rujukan yang baik secara kualitas dapat dibuktikan adanya
sertifikat dengan keikut sertaan laboratorium rujukan pada program pemantapan
mutu baik nasional maupun internasional, dan ijin mendirikan laboratorium yang
berlaku secara undang-undang.
c. Kemudahan komunikasi
d. Respon kedatangan yang baik
5.3. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh
Kepala Unit laboratorium, Kepala jaga atau Staff laboratorium yang bertugas.
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 122/RSUKI/KEP/XII/2022
Tentang : Kebijakan Pelayanan Laboratorium di RSU. Kasih Ibu

6. Verifikasi dan validasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh penanggung

jawab laboratorium, kepala Unit Laboratorium, Kepala jaga atau staf laboratorium yang
bertugas yang ditunjuk

7. Kebijakan Pencatatan dan pelaporan

7.1 Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam buku Register Pasien dan buku Register Hasil
7.2 Setiap Spesimen yang dirujuk di tulis di buku Rujukan
7.3 Pelaporan dikerjakan baik bulanan dan tahunan serta dilaporkan ke bagian Rekam Medik

8. Kebijakan Perencanaan dan pengadaan bahan laboratorium

8.1 Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi perencanaan
kebutuhan reagen dan bahan habis pakai
8.2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur
8.3. Penyimpanan reagen Laboratorium harus sesuai ketentuan atau petunjuk yang terlampir
pada reagen
8.4. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan sekali
8.5. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara pemusnahan
sesuai ketentuan yang berlaku

9. Kebijakan Menetapkan nilai rentang/rujukan pemeriksaan laboratorium

9.1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan rentang nilai
rujukan, satuan.
9.2. Rentang nilai rujukan yang digunakan merupakan rekomendasi dari suatu
lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi (PDSPatklin) atau vendor dari alat
yang dipergunakan, dan dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam setahun.

10. Kendali Mutu

Program kendali mutu meliputi Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
10.1Pemantapan mutu internal (PMI) mencakup tahapan pra-analitik, analitik, dan pasca
analitik yang memuat antara lain: validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi,
hasil rentang nilai, surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten, tes reagensia,
koreksi cepat jika ditemukan kekurangan, dan dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
10.2 Quality Control dilaksanakan setiap hari atau pada periode tertentu.
10.3 Laboratorium RSU Kasih Ibu mengikuti program Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Nasional sebagai tes pembanding mutu.
10.4 Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara
10.5 Hasil pemantapan mutu Internal (PMI) dan Pemantapan mutu ekternal (PME)
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 122/RSUKI/KEP/XII/2022
Tentang : Kebijakan Pelayanan Laboratorium di RSU. Kasih Ibu

dievaluasi dan dilaporkan Oleh Penanggung jawab laboratorium kepada Direktur

11. Uji Fungsi , Pemeliharaan, Kalibrasi, Identifikasi dan Invetarisasi Peralatan di Unit
Laboratorium
11.1 Staff laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan baik
dan aman bagi penggunanya
11.2 Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas
laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
11.3 Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab
penyedia alat yang bersangkutan. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan
11.4 Inventaris peralatan laboratorium
11.5 Setiap kegitan yang dilakukan didokumentasikan.
11.6 Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
11.7 Ketentuan penarikan kembali produk atau peralatan yang ada sebagai berikut:
a. Penarikan Produksi dari Produsen Adanya surat resmi dari produsen tentang
penarikan produk atau peralatan yang ada di rumah sakit.
b. Batas kadaluarsa yang telah melewati batas.
c. Rekomendasi dari petugas yang berwenang dan berkompetensi atas produk atau
peralatan yang ada.

d. Kondisi Barang yang tidak layak pakai setelah dilakukan pemeriksaan rutin.

12. Rapat Unit Laboratorium

12.1.Rapat rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh Penanggung Jawab
laboratorium, Kepala Unit Laboratorium, dan staff laboratorium
12.2.Rapat Insidentil dilakukan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas dan diselesaikan segera dihadiri oleh Penanggung Jawab laboratorium ,Kepala
Unit Laboratorium, staff laboratorium,dan Unit Terkait

13. Penyimpanan arsip laboratorium

13.1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam lemari arsip
selama 3 bulan (90 hari).
13.2. Hasil laboratorium yang sudah lebih dari 3 bulan disimpan dalam bentuk digital
pada aplikasi LIS dan bisa di cetak kembali bila di perlukan
13.3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak diambil oleh
pasien dilakukan setelah 3 bulan.
13.4. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan,
rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 3 (tiga) bulan.
13.5. Hasil PME diarsipkan selama 1 tahun
13.6. Hasil PMI diarsipkan selama 1 tahun
13.7. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan dalam bentuk digital selama 5 tahun
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
Nomor : 122/RSUKI/KEP/XII/2022
Tentang : Kebijakan Pelayanan Laboratorium di RSU. Kasih Ibu

14. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit/BDRS

14.1. Menerima darah yang sudah diuji saring oleh UTD
14.2. Menyimapan darah dan memantau persedian darah
14.3. Melakukan uji silang serasi darah pendonor dan darah pasien
14.4. Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien di Rumah Sakit
14.5. Melacak penyebab reaksi transfusi atau kejadian ikutan akibat transfusi darah
yang dilaporkan dokter rumah sakit
14.6. Mengembalikan Darah Yang Tidak Layak Pakai Ke UTD Untuk Dimusnahkan.
14.7. BDRS harus melakukan perencanaan kebutuhan darah di rumah sakit setiap tahun
14.8. Pencatatan dan pelaporan kegiatan BDRS:
a. permintaan darah ke UTD
b. penerimaan darah dari UTD
c. permintaan darah dari dokter di rumah sakit
d. hasil pemeriksaan uji pra transfuse
e. distribusi /pengeluaran darah
f. reaksi transfusi
g. pengembalian darah ke UTD
h. Pelaporan kegiatan BDRS meliputi: persediaan darah,Pelayanan Darah
yang meliputi jumlah permintaan, jumlah darah yang diberikan, jenis
darah, pengembalian darah serta alasannya,reaksi transfusi.

Ditetapkan di : Denpasar
Direktur RSU Kasih Ibu

dr. Ni Kadek Dwi Widhyari