PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Raya Tanah Merah No. 04 - Telp. 082301035120 Bangkalan 69172
EMAIL : puskesmas.tanahmerah@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH

Nomor : 445/00/433.106.15/2016

T E NTAN G

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

PUSKESMAS TANAH MERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH,

Menimbang : a. Bahwa agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat

menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu
ditetapkan dan prosedur pelayanan laboratorium;
b. bahwa untuk maksud huruf (a) diatas, perlu ditetapkan suatu
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Merah
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesis Nomor 29 Tahun 2004
tentangPraktik kedokteran;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang pelayanan public;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang perlindungan konsumen;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2014
tentang standarisasi dan penilaian kesesuaian;
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang pemerintah daerah;
7. Permenkes No. 37 Tahun 2012 Tentang Laboratorium Puskesmas;
8. Permenkes Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan masyarakat;
9. Permenkes nomor 30 tahun 2014 tentang pelayanan
kesehatan masyarakat;
10. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik ( Pasal 38 );

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANAN

LABORATORIUM DI PUSKESMAS TANAH MERAH
KESATU : Pelayanan laboratorium di Puskesmas Tanah Merah
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini, terdiri dari :
1. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium.
2. Permintaan, pemeriksaan dan penerimaan pengambilan dan
penyimpanan spesimen.
3. Pelayanan diluar jam kerja.
4. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium.
5. Jenis-jenis reagensia essensial dan bahan lain yang harus tersedia
dan tentang reagensia yang tidak tersedia (batas buffer stock)
6. Nilai yang menajdi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
7. Pengendalian mutu laboratorium
8. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

KEDUA : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan

ditetapkan kemudian bila dipandang perlu.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 11 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH,

MOHAMMAD TOHA
 Lampiran
Keputusan kepala Puskesmas Tanah Merah
Nomor : 445/00/433.106.15/2016
Tentang : Pelayanan laboratorium
Puskesmas Tanah Merah

JENIS PELAYANAN LABORATORIUM

DI PUSKESMAS TANAH MERAH

Pelayanan Laboratorium meliputi :

1. Pelayanan laboratorium di Puskesmas Tanah Merah adalah pemeriksaan,
pengambilan specimen, dan penerimaan specimen
2. Melakukan penyimpanan specimen hapusan sputum
3. Pemeriksaan di luar jam kerja dilakukan dengan ketentuan :
a. Jika pasien datang ke puskesmas di luar jam kerja dan memerlukan
pemeriksaan laboratorium maka petugas jaga menghubungi petugas
laboratorium
b. Petugas Laboratorium datang ke puskesmas dan melakukan pelayanan
laboratorium sesuai permintaan dokter
4. Jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia dan waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaannya serta rentang nilai rujukan :

WAKTU
NO. JENIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RENTANG NILAI
SAMPAI HASIL RUJUKAN
A. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin (Hb) 10 Menit L : 14 – 16 gr
P : 12 – 14 gr
2 Eritrosit (RBC) 10 Menit 3,8 – 5,8
3 Hematokrit (HCT) 10 Menit 35,0 – 50,0
4 Leukosit (WBC) 10 Menit 3,5 – 10 ribu/mm³
5 Trombosit (PLT) 10 Menit 150 - 500 ribu/mm³
6 LED 2 jam L : 0 - 15
P : 0 - 20

B URINE
1 Warna 10 Menit Kuning Jernih
PH 10 Menit Negatif
2 Lekosit 10 Menit Negatif
3 Nitrit 10 Menit Negatif
4 Urobilinogen 10 Menit Negatif
5 Protein 10 Menit Negatif
6 Blood 10 Menit Negatif
7 Keton 10 Menit Negatif
Spesifik grafity 10 Menit Negatif
Bilirubin 10 Menit Negatif
Glukosa 10 Menit
8 Sed *Epitel 10 Menit 0 – 2/IpB
Eritrosit 0 – 1/IpB
Lekosit 0 – 2/IpB
Kristal Negatif
 C KIMIA KLINIK
1 SGOT 10 Menit L : 8 – 37 u/L
P : 8 – 31 u/L
2 SGPT 10 Menit L : 6 – 40 u/L
P : 6 – 31 u/L
3 Creatinin 10 Menit L : 0,6 – 1,1 mg/dL
P : 0,6 – 0,9 mg/dL
4 BUN 10 Menit 10 – 24 mg/dL
5 Asam Urat 5 Menit L : 3,4 – 7 mg/dL
P : 2,4 – 5,7 mg/dL
6 Kolesterol total 5 Menit < 200 mg/dL
7 Glukosa puasa 5 Menit 80 – 110 mg/dL
8 Glukosa 2 J PP 5 Menit 110 - 160 mg/dL
9 Glukosa Acak 5 Menit < 120 mg/dL
D IMUNO SEROLOGI
1 Widal Test 40 Menit Negatif
S. Typhi O 10 Menit Negatif
S. Typhi H 10 Menit Negatif
S. Paratyphi A 10 Menit Negatif
S. Paratyphi B 10 Menit Negatif
2 Golongan darah 10 Menit O, A, B, AB
3 HIV 10 Menit Negatif
4 Plano Test 10 Menit Negatif
E PARASITOLOGI
1 Faeces 20 Menit Negatif
F BAKTERIOLOGI
1 BTA Sputum 1 Hari Negatif
2 BTA Kusta 1 jam Negatif

5. Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia :

NO. JENIS REAGEN

A URINE
1 Stik Urin 3 Parameter
2 Stik Urin 10 Parameter
B HEMATOLOGI Analyzer
1 Cellpack
2 Stromatolyser -4DL
3 Stromatolyser -4DS
4 Sulfolyser
5 Cellclean
C KIMIA KLINIK
1 Stik Gula Darah
2 Stik Kolesterol
3 Stik Asam Urat
Urea/BUN BR
D IMUNO SEROLOGI
1 Widal Kit
2 Reagens Golongan darah
3 HIV Kit
5 Plano Test
E PARASITOLOGI
1 Pewarnaan Zel Nelzen set
 F BAHAN LAIN YANG HARUS ADA
1 Larutan EDTA Cair 10 %
2 Larutan NaCL 0,9 %
3 Oil Imersi
4 Tissue Lensa
5 Alkohol 70 %
6 Spirtus
7 Aquabidest
8 Kapas Kering
9 Tissue

6. Ketersediaan Reagensia
Reagensia dan bahan lain harus selalu ada untuk pelayanan laboratorium,
apabila reagensia akan habis maka petugas laboratorium :
a. Mengidentifikasi reagensia dan bahan lain yang harus ada untuk
pelayanan laboratorium
b. Membuat perencanaan, pemesanan, pemakaian dan penyimpanan sesuai
dengan prosedur untuk memastikan ketersedian regensia
c. Jika reagensia tidak tersedia, maka petugas laboratorium menyampaikan
kepada Penanggung Jawab Kamar Obat
d. Penanggung Jawab Kamar Obat berkoordinasi dengan Kepala Puskesmas
serta Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan dengan membuat surat
permintaan reagensia sesuai yang dibutuhkan

7. Pengendalian Mutu Layanan Laboratorium

Standar Mutu :
a. Petugas harus kompetensi
b. Alat harus standar
c. Bahan harus terjaga kualitasnya
d. Hasil pemeriksaan harus akurat

Pemantapan Mutu Eksternal

Kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan di Laboratorium Puskesmas
Tanah Merah dengan memperhatikan hal – hal berikut:
1. Laboratorium Puskesmas Tanah Merah wajib mengikuti Pemantapan Mutu
Eksternal yang diselenggarakan oleh Balai Besar Laboratorium Kesehatan secara
periodik.
2. Kegiatan ini dilaksanakan oleh petugas teknis laboratorium Puskesmas tanpa
perlakuan khusus.
3. Petugas teknis laboratorium menggunakan reagensia, bahan dan alat yang biasa
digunakan setiap hari.
4. Hasil penilaian yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi untuk
mencari penyebab masalah dan mengambil langkah – langkah perbaikan.

Pemantapan Mutu Internal

Kegiatan Pemantapan Mutu Internal dilaksanakan di Laboratorium Puskesmas

Tanah Merah dengan memperhatikan hal – hal berikut:
1. Petugas mempersiapkan alat untuk pengambilan spesimen
2. Petugas melakukan pengambilan spesimen sesuai prosedur
3. Petugas melakukan pengolahan spesimen sesuai pemeriksaan yang diminta
4. Petugas melakukan kalibrasi peralatan laboratorium, uji kualitas reagen, uji
ketelitian dan ketepatan.
8. Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya Laboratorium :
a. Limbah padat (pot dahak, masker, handscoen, kertas maupun tissue serta
alat-alat lain yang bersangkutan dengan sampel dan reagen dilaboratorium) di
buang ke tempat sampah medis.
b. Limbah cair (sisa hasil kegiatan laboratorium yang berupa cairan,
diantaranya sisa sampel urine) dibuang ke wastafel laboratorium yang
salurannya terhubung ke saluran IPAL

KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH,

MOHAMMAD TOHA