PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS RUMPIN
Jalan Raya Prada Samlawi No. 6 Kecamatan Rumpin Bogor 16350
E-mail: pkm.rumpin1004@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RUMPIN

NOMOR: ............./ .......SK/Pkm Rumpin/ ...../.......

TENTANG
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN INTERPRETASI HASIL
LABORATORIUM

KEPALA BLUD PUSKESMAS RUMPIN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan
pelayanan klinis di Puskesmas Rumpin Kabupaten Bogor,
maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu
melalui pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis-jenis pemeriksaan dan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium yang dapat dilaksanakan di
Puskesmas Rumpin;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Rumpin
Kabupaten Bogor tentang jenis-jenis Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas dan Interpretasi hasil laboratorium.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
Tentang Laboratorium Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No.1674/MENKES/SK/XII/2005
Tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.657/MENKES/PER/VIII/2009
Tentang Pengiriman Penggunaan Spesimen Klinik, Materi
 Biologik dan Muatan Informasinya.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.1501/MENKES/PER/X/2010
Tentang Jenis Penyakit Tertentu yang Dapat Menimbulkan
Wabah dan Upaya Penanggulangannya.
8. KMK No. 298 tentang Pedoman Akreditasi Laboratorium
9. Permenkes No. 43 tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RUMPIN KABUPATEN
BOGOR TENTANG JENIS JENIS PEMERIKSAAN DAN
INTERPRETASI HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS
Kesatu : Menetapkan pelayanan laboratorium yang dapat dilaksanakan
di Puskesmas Rumpin yang didalam nya memuat tentang
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium dan interpretasi hasil
laboratorium tercantum dalam lampiran I dan lampiran II.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Rumpin
Pada tanggal ............
Kepala BLUD Puskesmas Rumpin

dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi

Penata Tk.I
NIP. 198212072012111001

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Rumpin

Nomor : ...../SK- /Pkm Rmpn/.../…

Tanggal :

Tentang : Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium Di Puskesmas Rumpin

A. Jenis Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap
 Hb
 Eritrosit
 Leukosit
 Trombosit
 Hematokrit
 Diff count/hitung jenis
 LED
2. Kimia klinik
 Gula darah puasa
 Gula darah 2 jam PP
 Gula darah sewaktu
 Asam urat
 Ureum
 Kreatinin
 SGOT
 SGPT
 Kolesterol
 Trigliserida
 HDL
 LDL
3. Urinalisa
 Urin lengkap
 Tes kehamilan
4. Serologi
 Widal
 Golongan darah
 HIV
 HbsAg
 Sifilis
  Rapid Antigen Covid 19
 Rapid Antibodi Covid 19
5. Mikrobiologi
 BTA
 TCM (Tes Cepat Molekuler)

B. Pelayanan pemeriksaan Laboratorium harus sesuai dengan Standard

Operasional Prosedur yang ditetapkan
C. Disosialisasikan pemeriksaan laboratorium puskesmas Rumpin melalui brosur,
leaflet dan media lainnya.

Kepala BLUD Puskesmas Rumpin

dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi

Penata Tk.I
NIP. 198212072012111001

Lampiran II : Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Rumpin

Nomor : ...../SK- /Pkm Rmpn/.../…

Tanggal :

Tentang : Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin (Hb) L : 13 – 18 gr/dL
P : 12 - 16
Leukosit 4.000 - 10.000 /µL
Trombosit 150.000 - 450.000 /µL
Hematokrit L : 40 – 50 %
P : 35 - 45
Eritrosit L : 4,5 - 6,0 juta/µL
P : 4,0 - 5,5
Laju Endap Darah (LED) L : 0 – 10 mm/Jam
P : 0 - 12
Golongan Darah
Hitung jenis :
Basofil 0-2 %
Eosinofil 0-6 %
N. batang 2-6 %
N. segmen 40-70 %
Limfosit 20-40 %
Monosit 2-8 %
Kimia Darah
Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dL
Gula Darah 2 jam PP 70 - 150 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 70 - 150 mg/dL
Cholesterol < 200 mg/dL
Trigliserida < 150 mg/dL
HDL L : 30 - 65 mg/dL
P: 35 - 80
LDL < 130 mg/dL
Asam Urat L : 3,5 - 7,0 mg/dL
P: 2,6 – 6,2
Ureum 15 – 44 mg/dL
Kreatinin L : 0,7 – 1,3 mg/dL
P: 0,6 – 1,1
SGOT < 35 µ/L
SGPT < 35 µ/L
Bilirubin Total 0,25 – 1,0 mg/dL
Bilirubin Direct 0,0 – 0,25 mg/dL
Bilirubin Indirect mg/dL
Urinalisa
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
pH 5,0 – 7,5
Berat jenis 1.000-1.030
Protein Negatif
glukosa Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Negatif
Keton Negatif
Blood Negatif
 Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen:
Eritrosit 0–2 Sel/lpb
Leukosit 0–5 Sel/lpb
Epitel 0–3 Sel/lpb
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Bakteri Negatif
Lain-lain
Tes Kehamilan
Serologi
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi AO Negatif
Salmonella Paratyphi BO Negatif
Salmonella Paratyphi CO Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi AH Negatif
Salmonella Paratyphi BH Negatif
Salmonella Paratyphi CH Negatif
Anti HIV Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif
Sifilis Non Reaktif
Covid-19 Antibody Non Reaktif
Covid-19 Antigen Non Reaktif

Kepala BLUD Puskesmas Rumpin

dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi

Penata Tk.I
NIP. 198212072012111001

Lampiran III : Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Rumpin

Nomor : ...../SK- /Pkm Rmpn/.../…

Tanggal :

Tentang : Nilai Ambang Kritis Pemeriksaan Laboratorium

Nilai Kritis Nilai Kritis

No Parameter Satuan
Rendah Tinggi

Hematologi
1. Hemoglobin (Hb) < 7,0 > 20,0 g/dL
2. Hematokrit < 20,0 >60,0 %
3. Lekosit < 2.000 >20.000 /µL
4. Trombosit < 100.000 >500.000 /µL
Kimia Klinik
1. Bilirubin Dewasa Tidak ada >15,0 mg/dL
2. Bilirubin Neonatus Tida ada >15,0 mg/dL
3. Kreatinin < 0,4 >4,0 mg/dL
4. Glukosa dewasa < 50 >500 mg/dL
5. Glukosa Neonatus < 30 >325 mg/dL

Kepala BLUD Puskesmas Rumpin

dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi

Penata Tk.I
NIP. 198212072012111001