PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKA
Jl. Dr. Muwardi No 2A. Cianjur 43215
Telp. (0263) 2912216
email : puskesmasmuka@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKA

NOMOR : 870/KEP/0203/04/05/2018

REVISI DARI KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKA

NOMOR : 870/KEP/0203/43/05/2017

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS MUKA

KEPALA PUSKESMAS MUKA

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan
pelayanan klinis di Puskesmas Muka, maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas Muka;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di Puskesmas Muka;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Muka tentang Jenis-
Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas
Muka;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
657/MENKES/PER/VIII/2009 Tentang Pengiriman Penggunaan
Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboatorium yang Baik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 37 tahun
2012 Tentang penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKA TENTANG PELAYANAN

LABORATORIUM DI PUSKESMAS MUKA
KESATU : Keputusan kepala Puskesmas Muka Tentang Pelayanan Laboratorium
yang dapat dilaksanakan di Puskesmas Muka sebagaimana terlampir dari
lampiran satu, dua, dan lampiran tiga yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini.
KEDUA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Cianjur
pada tanggal : 30 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS MUKA,

GUSNADY RAMA ANGGITA

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKA

 NOMOR : NOMOR : 870/KEP/0203/04/05/2018
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM DI
PUSKESMAS MUKA

PELAYANAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS MUKA

1. Permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,pengambilan dan penyimpanan

spesimen adalah tujuan utama untuk menentukan pemeriksaan, untuk mengetahui jenis
pemeriksaan laboratorium dan untuk menentukan diagnosa penyakit. Dengan
menggunakan Form permintaan pemeriksaan lab dan apabila ada pasien rujukan dari luar
tetap harus mengikuti alur pelayanan di Puskesmasm, sebelumnya pasien mendaftar di
loket pendaftaran, pasien diperiksa terlebih dahulu di Pelayanan Rawat Jalan Umum,
Pelayanan Gawat Darurat,Pelayanan Gigi, KIA/ KB,Pelayanan TB Paru sebelum ke
laboratorium. Pasien ke laboratorium sambil membawa form permintaan pemeriksaan
Laboratorium.
2. Pelayanan laboratorium yang dilakukan diluar jam kerja yaitu petugas laboratorium
mendelegasikan wewenang kepada petugas UDG 24 Jam.
3. Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi bertujuan untuk menunjang diagnosis
penyakit, ditetapkan penandaan hasil laboratorium yang kritis, agar memberi kejelasan
kepada unit pelayanan klinis untuk segera menindaklanjuti. Guna meningkatkan mutu dan
pelayanan klinis di Puskesmas Muka.
4. Keselamatan kerja,dan kewajiban penggunaan APD merupakan bagian dari pengelolaan
laborat, pemahaman keamanan laboratorium dengan melakukan tindakan pengelolaan
spesimen yang berasal dari manusia maupun bukan manusia, mencegah potensi infeksi
dari petugas ke petugas lain untuk keluarga dan ke masyarakat. Petugas laboratorium
wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) dalam setiap tindakan.
5. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan jenis
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan,dan pemeriksaan Labratorium cito khusus
pasien urgent / cito maka waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium harus
didahulukan dari pasien lain, dan apabila pasien tidak memungkinkan datang ke
laboratorium, petugas mengambil langsung sampel yang akan diperiksa.
6. Pelaporan hasil pemeriksaan laborat yang kritis adalah pelaporan hasil laboratorium yang
menggambarkan kondisi patofisiologi pasien yang nilainya diluar batas normal yang telah
disepakati bersama , baik dibawah / diatas nilai normal, dimana pasien memerlukan
intervensi tindakan medis segera karena dapat membahayakan keselamatan pasien.
Petugas mengulang pemeriksaan (duplo) dan memberi tanda dengan warna hijau pada
hasil laboratorium yang kritis dan dilaporkan setiap bulannya kepada kepala Puskesmas.
 Nilai Ambang Kritis Hasil Laboratorium :

a. Gula Darah : < 45 mg/dl > 500 mg/dl

b. Hemoglobin : < 5,0 g/dl > 20 g/dl

c. Trombosit : < 100

d. Protein Urin : > Positif 3

7. Jenis reagen dan esensial yang diperlukan disesuaikan dengan metode yang digunakan
untuk tiap pemeriksaan di laboratorium Puskesmas .Penanganan dan penyimpanan
reagen harus sesuai persyaratan. Adapun daftar reagen esensial yang tersedia di
Puskesmas Muka yaitu;

a. Alkohol 70 % g. Stik 10 parameter

b. Oil Immersi h. PP Test
c. Serum Golongan Darah i. Asam Alkohol 3%
d. Stik Cholesterol j. Carbol Fuchsin 0,3%
e. Stik Hemoglobin k. Metilen Blue 0,3%
f. Stik Asam Urat l. Reagen kimia klinik
m. Reagen analyzer :sysmex
8. Batas bufferstock reagensia untuk pemesanan dalam pengadaan ketersediaan reagen
disesuaikan dengan kebutuhan reagen dalam batas tertentu dengan dilakukan
penambahan 20% dari kebutuhan reagen sebagai bufferstock/ persediaan.
9. Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yaitu
a. Hematologi

HEMATOLOGI
Hemoglobin g / dl L: 14-18
P: 12-16
3
Lekosit 10 / µL 4-10
Trombosit 10 / µL
3
150-400
Eritrosit 106 / µL L: 4,5-5,5
P: 4,0-5,0
Hematrokit % L: 40-48
P: 37-43
Hitung Jenis Lekosit
- Basophil % 0-1
-
- Eosinophil % 1-3
- Batang % 2-6
- Segmen % 50-70
- Limfosit % 20-40
 - Monosit % 2-8
LED (AUTO) mm / jam
Golongan Darah
Rhesus

b. Urinalisis

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

URINE RUTIN /makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.013-1.030
PH 4.6-8.0
Lekosit Negatif
Nitrit (Bakteri) Negatif
Protein Negatif
Glukosa Normal
Keton Negatif
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Hemoglobin Negatif
Sedimen /mikroskopis
- Epitel 0-4
- Eritrosit 0-1
- Lekosit 1-4
- Kristal Negatif
- Bakterio Negatif
- Silinder Negatif
- Tes Kehamilan Negatif
- Lain-lain Negatif

c. Kimia Darah

NILAI
JENIS PEMERIKSANAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu mg/dl < 170
Gula Darah Puasa mg/dl 75-115
Gula Darah 2 Jam PP mg/dl <140
Kolesterol mg/dl <200
Trigliserida mg/dl <150
HDL mg/dl L: > 55
P: >65
LDL mg/dl <150
 Asam urat mg/dl L: 3,4-7,0
P:2,4-5,7
Ureum mg/dl 10-50
Kreatinin mg/dl L: 0,6-1,1
P: 0,5-0,9
SGOT 370C U/L L: <37
P: <31
0
SGPT 37 C U/L L: <42
P: <32

d. Serologi/Bakteriologi
SEROLOGI
Widal Negatif
- STH Negatif
- STO Negatif
HbSAg Negatif
VDRL Negatif
Sipilis Negatif
Anti HIV Negatif

BAKTERIOLOGI
Jamur (KOH 20%) Negatif
Bahan : ………
Gonorrhoe Negatif
Bahan:………….
BTA Negatif

LAIN-LAIN

10. Pengendalian Mutu laboratorium adalah serangkaian kegiatan laboratorium dari

penerimaan pasien hingga penyerahan hasil kepada pasien. Dengan tujuan untuk
menjamin bahwa spesimen-spesimen yang diterima benar dan dari pasien yang benar
pula.
11. Petugas emergency dan Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya adalah
pemisahan dan pengurangan volume, jenis limbah harus diidentifikasikan dan dipilih
serta mengurangi volume limbah. Klinis sebagai syarat keamanan yang penting untuk
petugas pembuangan masyarakat.

KEPALA PUSKESMAS MUKA

 GUSNADY RAMA ANGGITA
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKA
NOMOR : NOMOR : 870/KEP/0203/04/05/2018
TENTANG : JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DI PUSKESMAS MUKA

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI PUSKESMAS MUKA
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1 Darah Hematologi :
 Analyzer
 LED
 Masa Perdarahan
 Masa Pembekuan

Kimia Darah :
 Gula Darah Sewaktu
 Gula Darah Puasa
 Gula Darah 2 Jam PP
 Cholesterol Total
 Trigliserida
 Asam Urat
 SGOT
 SGPT
 Ureum
 Kreatinin

Serologis :
 Golongan Darah
 Anti HIV
 Syphilis Test
 HCG Test
2 Urin Makroskopis
 Urine rutin carik celup 10 parameter
Mikroskopis
 Sedimen
3 Bakteriologi  BTA (Bakteri Tahan Asam)
 Sediaan gram: jamur, Gonorrhoe
4 Faces Rutin Makroskopis
 Konsistensi, Warna, Darah, Lendir

Mikroskopis
 Pemeriksaan telur cacing dan amuba

KEPALA PUSKESMAS MUKA

GUSNADY RAMA ANGGITA

 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUKA
NOMOR : NOMOR : 870/KEP/0203/04/05/2018
TENTANG : ALUR PELAYANAN LABORATORIUM DI
PUSKESMAS MUKA

ALUR PELAYANAN LABORATORIUM

DI PUSKESMAS MUKA KABUPATEN CIANJUR

PENDAFTARAN

UMUM/BPJS

Pasien diperiksa
-BP -UGD
-KIA -MTBS
-TB PARU -POLI GIGI

Petugas Menerima Permintaan/Rujukan

Pemeriksaan Laboratorium

Petugas menyiapkan Alat-alat

dan Bahan pemeriksaan Spesimen
sesuai Permintaan

Mencocokkan Identitas Pasien

Petugas Mengambil Sampel Spesimen

Pemeriksaan Spesimen

Buku Register Serta Blangko Hasil Pemeriksaan

Menyerahkan Hasil Pemeriksaan

Kepada Pasien

KEPALA PUSKESMAS MUKA

GUSNADY RAMA ANGGITA