PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jl. Jalan Raya Situbondo No. 158 Telp. (0332) 42558
Email : puskesmastenggarang@gmail.com
Website tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO
Kode Pos 68281

KEBIJAKAN PUSKESMAS TENGGARANG

Nomor : 400 / /430.9.3.6/2019

TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN DAN NILAI AMBANG KRITIS PEMERIKSAAN

LABORATORIUM PUSKESMAS TENGGARANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di bidang laboratorium,

salah satu upaya tersebut adalah dengan cara memberikan informasi
tentang hasil pemeriksaan laboratorium;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, di perlukan adanya rentang nilai rujukan dan nilai ambang kritis
pemeriksaan laboratorium Puskesmas Tenggarang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
b, rentang nilai rujukan dan nilai ambang kritis pemeriksaan
laboratorium ditetapkan dengan Kebijakan Kepala Puskesmas
Tenggarang Kabupaten Bondowoso.

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang

Penyelenggaran Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik;
3. Buku Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium,
Depkes RI 1997 ;
4. Buku Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes
RI 2008 ;
5. Buku Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB,
Kemenkes 2012 ;
6. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Jawa
Timur, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2016 ;
7. Buku Kumpulan Insert Kit Reagensia/Bahan Kontrol Pemeriksaan
Laboratorium ;
8. Manual book peralatan Laboratorium (Hematologi analyser, Chamistry
 analyser, POCT) ;
9. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
No.440/4551/430.9.3/2019 tentang Nilai Kritis Laboratorium
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehan Masyarakat

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG RENTANG NILAI
RUJUKAN DAN NILAI AMBANG KRITIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS TENGGARANG;
KEDUA : Membuat daftar rentang nilai rujukan dan nilai ambang kritis pemeriksaan
laboratorium;
KETIGA : Sebagaimana dimaksud pada DIKTUM PERTAMA, rentang nilai rujukan
dan nilai ambang kritis pemeriksaan laboratorium dimuat dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kebijakan ini;
KEEMPAT : Untuk segera menginformasikan tentang hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis kepada dokter pengirim atau petugas pelayanan setelah
mendapatkan validasi dari penanggung jawab laboratorium;
KELIMA : Hasil nilai kritis dan nilai ambang kritis pemeriksaan dicatat dalam rekam
medis pasien
KEENAM : Pemberian Informasi dan/atau penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis sesuai prosedur yang telah ditetapkan;
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapa tkekeliruan
dalam kebijakan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tenggarang
Tanggal : 03 Oktober 2019
KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG

dr. SLAMET SANTOSO

NIP. 19730930 200501 1 007
 Lampiran 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG
NOMOR: 400 / /430.9.3.6/2019 TENTANG RENTANG NILAI
RUJUKAN DAN NILAI AMBANG KRITIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS TENGGARANG.

PENGERTIAN
g/dL : Singkatan gram per desiliter
% : Persen
mg/Dl : miligram per desiliter
mm : Mililiter
uL : Mikro Liter
fL : femtoliter
Pg : pikogram

DAFTAR RENTANG NILAI RUJUKAN DAN NILAI AMBANG KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS TENGGARANG

NILAI AMBANG KRITIS

SATUAN
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN NILAI
UMUR
RENDAH TINGGI
a. Hematologi:
1 Hemoglobin Neonatus < 9,0 >22,0 g/dL
P : 14-18 ; W : 12-15 Dewasa < 5,0 >20,0 g/dL
2 Hematokrit P : 40 – 70 ; W : 37 – 48 < 20,0 >60 %
3 Hitung eritrosit P : 4.5 – 6,5 ; W : 4.0 -5,0 106/ul
4 Hitung trombosit 150.000 - 400.000 < 20.000 >1.000.000 /ul
5 Hitung lekosit 4.000 - 10.000 < 500 >30.000 /ul

6. Hitung Jenis …
 -2-
6 Hitung jenis lekosit Eos /Baso/Stab/Seg /Lympo /Mono
%
1-3/0-1/2-6/50-70/20-40/2-8
7 LED P : 0 – 10 ; W : 0 - 20 mm/1 Jam
8 MCV 78 - 102 fL
9 MCH 26 – 34 pg/cell
10 MCHC 31 – 37 g/dl
11 Masa perdarahan 1–3 Menit
12 Masa pembekuan 2–5 Menit
b. Urinalisa:
13 Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Kekuning-kuningan, kuning
Volume)
14 pH 5.0 - 8.0
15 Berat jenis 1.005 - 1.030
16 Protein Negatif
17 Glukosa Negatif
18 Bilirubin Negatif
19 Urobilinogen 0,2/Normal Mg/dL
20 Keton Negatif
21 Nitrit Negatif
22 Lekosit Negatif
23 Eritrosit Negatif
24 Mikroskopik (sedimen). -Leukosit 0–5 /LPB
-Eritrosit 0–3 /LPB
-sel epitel 0–5 /LPB
-silinder Negatif /LPB
-Kristal Negatif ; < 2 /LPB
-Lain-lain (Bakteri) Negatif

c. Kimia Klinik …
 -3-
c. Kimia klinik:
25 Glukosa Puasa : 76 - 100 Neonatus <30 >300 mg/dL
2 jam post Prandial: 160 Dewasa <40 >450 mg/dL
Sewaktu: 160
Dewasa - >12.0 mg/dL
26 SGOT P : < 37 ; W : < 31 >1600 IU/l
27 SGPT P : < 42 ; W : < 32 >1600 IU/l
28 Serum Kreatinin P : 0.6-1.1 ; W : 0.5-0.9 - >11.5 mg/dL
29 Ureum/BUN 10 – 58 <2 >80 Mg/dL
30 Asam urat P : 3.4-7.0 ; W : 2.4-5.7 >13 Mg/dL
31 Kolesterol total ≤ 200 Mg/dL
32 Trigliserida ≤ 150 Mg/dL
33 Kolesterol HDL ≥35 Mg/dL
34 Kolesterol LDL < 150 Mg/dL
d. Mikrobiologi dan Parasitologi:
35 Malaria Negatif Plasmodium (+)
36 Microfilaria Negatif
37 Bakteri Tahan Asam (Mycobacterium Negatif Multi Drug Resistant
Tuberculose, Mycobacterium Leprae)
38 Diplococcus gram negatif Negatif Pada anak <1 Positif
tahun
39 Trichomonas vaginalis Negatif
40 Candida albicans Negatif
41 Bacterial vaginosis Negatif
42 Jamur permukaan. Negatif
e. Imunologi:
43 Tes kehamilan
44 Golongan darah
45 Rhesus Factor
46 Widal slide Negatif
47 VDRL/RPR (kualitatif) Negatif
RPR (Semikuantitatif)
48 HbsAg Negatif
49 Anti Hbs
50 Anti HIV (screening) Non Reaktif Reaktif
51 Syphilis Negatif
52 Dengue (IgG dan IgM) Negatif

Keterangan :
L = Laki-laki
P= Perempuan

Ditetapkan di : Tenggarang
Tanggal : 03 Oktober 2019
KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG

dr. SLAMET SANTOSO

NIP. 19730930 200501 1 007