PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEPOK UTARA
Jl. Halmahera RT 002 RW 007, kel. Beji, Kec. Beji, Kota Depok, Jawa Barat 16421
Telepon (021) 77808913 Email: uptdpuskesmasdeput@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEPOK UTARA

NOMOR : 440/012/KPTS/DEPUT/V/2023

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN
RENTANG NILAI AMBANG KRITIS 1

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEPOK UTARA,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan mutu pelayanan klinik dan
meningkatkan standart pelayanan klinik kepada pasien
khususnya pemeriksaan laboratorium maka perlu adanya
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium.
b. bahwa untuk maksud angka 1, rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditetapkan
dengan surat keputusan kepala Puskesmas Depok Utara.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam angka 1 dan angka 2, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah UPTD Puskesmas
Depok Utara tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium

1
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
298/Menkes/SK/III/2008 Tentang Pedoman akreditasi
Laboratorium Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43
Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik yang baik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42
Tahun 2015 Tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPALA KEPUTUSAN PUSKESMAS TENTANG RENTANG NILAI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN
RENTANG NILAI AMBANG KRITIS

KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

dibuat berdasarkan jenis regensia yang tersedia.
KEDUA : Rentang Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium,merupakan bagian tak terpisahkan dari lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Depok
Pada tanggal 02 Juli 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEPOK

UTARA

drg. Siti Muhimatul Munawwaroh

Pembina TK 1 Muda
NIP. 197501132006042012

2
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEPOK UTARA
NOMOR : 440/012/KPTS/DEPUT/V/2023
TANGGAL:4 April 2022

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan

1 Hematologi
Hemoglobin Laki-Laki 13.0 - 16.0 g/dl
Hemoglobin Perempuan 12.0 - 14.0 g/dl
Hematokrit Laki- Laki 40 - 48 %
Hematokrit 37 - 43 %
Leukosit 4.000 – 10.000 /mm3
Trombosit 150 - 500 Ribu/mm3
Hitung Jenis Leukosit
Segmen 50 - 70 %
Limfosit 20 - 40 %
Monosit 2-8 %
LED 1 Jam Laki-laki 0 - 10 mm/jam
LED 1 Jam Perempuan 0 - 15 mm/jam
Masa Perdarahan 1-3 Menit
Masa Pembekuan 3-7 Menit
4 Profil Lemak
Cholesterol total <200 Mg/dl
5 Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Puasa 74 - 121 Mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 120 Mg /dl
Glukosa Sewaktu < 180 Mg /dl
6 Imunoserologi
Widal
Salmonella typhi H Negatif
Salmonella paratyphi AH Negatif
Salmonella paratyphi BH Negatif
Salmonella paratyphi CH Negatif
Salmonella typhi O Negatif
Salmonella paratyphi AO Negatif

3
 Salmonella paratyphi BO Negatif
Salmonella paratyphi CO Negatif
Anti HIV Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif
Syiphilis Negatif
Antigen SARS Cov-2 (Rapid) Negatif
7 Urinalisa
1. Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.003 - 1.030
pH 4.6 - 8.5
Protein Urin Negatif
Gkukosa Urin Negatif
Bilirubin Urin Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Darah Negatif
Urobilinogen 0.1 – 1.8 Mg/dl
2. Mikroskopis
Eritrosit 0-1 LPB
Leukosit 0-1 LPB
Epitel Positif +1
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif
8 Mikrobiologi
Pemeriksaan BTA Negatif

RENTANG NILAI AMBANG KRITIS

NO. PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

1 GLUKOSA < 50  500 mg/dl

2 HEMOGLOBIN < 7.0  20.0 gr %
3 TROMBOSIT < 50.000  800.000 mm3
4 LEUKOSIT < 2.500  30.000 mm3

4
PARAMETER LAIN
ANTI HIV REAKTIF IBU HAMIL
HBSAG REAKTIF IBU HAMIL
TCM MDR

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : 29 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEPOK

UTARA

drg. Siti Muhimatul Munawaroh

Pembina Tk 1
NIP.197501132006042012