SURAT KEPUTUSAN

RENTANG NILAI NORMAL LABORATORIUM

Nomor : SK/UKPP/168/I/2023
Revisi ke : 01
Berlaku Tanggal : 02 Januari 2023

Disahkan
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Anita Kusumaningrum, S.ST.Keb.Bdn

NIP: 19770527 200604 2 015

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah – Todanan No.Telp. 0296 4391741 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah – Todanan, No.Telp. (0296) 4391741
Email : japahpuskesmas@gmail.com Kode pos : 58257

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAPAH

NOMOR : SK/UKPP/168/I/2023

TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS JAPAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin mutu pelayanan laboratorium

di UPTD Puskesmas Japah dan untuk memastikan akurasi
hasil, maka perlu menetapkan rentang nilai normal hasil
pemeriksaan laboratorium di UPTD Puskesmas Japah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Japah
tentang Rentang Nilai Normal Laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
411/MENKES/PER/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 Tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 43 Tahun 2013 Tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL LABORATORIUM UPTD
PUSKESMAS JAPAH.
KESATU : Rentang nilai normal yang menjadi nilai rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium UPTD Puskesmas Japah ditetapkan
berdasarkan nilai Standar International (SI) atau WHO dan
disertakan dalam hasil pemeriksaan laboratorium,
KEDUA : Rentang nilai normal laboratorium di UPTD Puskesmas Japah
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini,
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan dilakukan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH,

ANITA KUSUMANINGRUM
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Japah
Nomor : SK/UKPP/168/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Rentang Nilai Normal Laboratorium
UPTD Puskesmas Japah

RENTANG NILAI NORMAL HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan Metode Nilai Normal

1. Hematologi
Lekosit Flowcytometri 5,0-10,0x103/uL
Hemoglobin Flowcytometri 12,0-15,5 g/dL
Hematokrit Flowcytometri 35,0-49,0 %
Trombosit Flowcytometri 100-300x103/uL
Limfosit Flowcytometri 20,0-40,0 %
Monosit Flowcytometri 4,0-6,0 %
Eosinofil Flowcitometri 1,0 – 3,0%
Basofil Flowcitometri 0–1%
Neutrofil Flowcytometri 50,0-70,0 %
Eritrosit Flowcytometri 4,00-5,20x106/uL
CT Tabung dan Slide 6-15 menit
BT Duke 1-3 menit

2 Sputum BTA Negatif

3 Kimia Klinik
Glukosa Puasa GPO PAP 70 - 126 mg/dl
Glukosa 2JPP GPO PAP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu GPO PAP < 180 mg/dl
Kolesterol Total CHOD PAP < 200 mg/dl
Trigliserida GOD PAP < 200 mg/dl
Asam Urat Enzimatik < 7 mg/dl

4 Imunoserologi
HIV RDT Non Reaktif
HBsAg RDT Negatif
Syphilis RDT Negatif
Dengue IgG IgM RDT
WIDAL Aglutinasi
Golongan Darah Aglutinasi A, B, AB, O
Antigen Covid 19 RDT Negatif
No Jenis Pemeriksaan Metode Nilai Normal
5 Urinalisa
Makroskopis
Lekosit Makroskopis Negatif
Nitrit Makroskopis Negatif
Urobilinogen Makroskopis Negatif
Protein Makroskopis
PH Makroskopis 5,0-7,5
Blood Makroskopis Negatif
Berat Jenis Makroskopis 1,001- 1,030
Keton Makroskopis Negatif
Bilirubin Makroskopis Negatif
Glukosa Makroskopis Negatif
Warna Makroskopis Kuning
Sedimen
Sel epitel Mikroskopis 0-2/LPK
Lekosit Mikroskopis Negatif
Eritrosit Mikroskopis Negatif
Kristal Mikroskopis Negatif

6 Feses
Warna Makroskopis Kuning
Bau Makroskopis Khas
Konsistensi Makroskopis Lunak
Lendir Makroskopis Negatif
Darah Makroskopis Negatif
Parasit Makroskopis Negatif
Lekosit Mikroskopis Negatif
Eritrosit Mikroskopis Negatif
Telur Cacing Mikroskopis Negatif
Amoeba Mikroskopis Negatif
Sisa makanan Mikroskopis Negatif

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH,

ANITA KUSUMANINGRUM