PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERONGGA
JL. Jendral A. Yani. Km.296. Desa Tegalejo Kecamatan Kelumpang Hiilir Kabupaten Kotabaru Provinsi
Kalimantan Selatan Kode Pos 72182

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SERONGGA
Nomor : UKPP/SK-013/SRG/IV/2023
TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS SERONGGA

KEPALA PUSKESMAS SERONGGA,

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan laboratorium di Puskesmas
perlu ditetapkan nilai normal dan rentang nilai rujukan
yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium;
b. bahwa dalam melaksanakan hal tersebut di Puskesmas,
maka rentang nilai rujukan perlu di evaluasi guna
menjamin pelayanan laboratorium mencapai hasil yang
optimal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Serongga;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik yang Baik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SERONGGA TENTANG

RENTANG NILAI NORMAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS SERONGGA.

Kesatu : Menentukan batas rentang nilai normal pemeriksaan

laboratorium berdasarkan Buku Pedoman Interpretasi Data
klinik, Buku Petunjuk Laboratorium Klinik. R.
Gandasoebrata, Peraturan Menteri Kesehatan No.37/2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang
Baik, Berdasarkan Nilai Normal yang tertera pada setiap
alat pemeriksaan yang digunakan sebagaimana tersebut
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegalrejo
Pada Tanggal : 04 April 2023
Plt. KEPALA PUSKESMAS SERONGGA,

dr. FATMA WIJAYANTI

NIP. 19840724 201403 2 003
Penata IIIc
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : UKPP/SK-013/SRG/IV/2023
TENTANG : RENTANG NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RENTANG NILAI NORMAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BERDASARKAN :
1. BUKU PEDOMAN INTERPRETASI DATA KLINIK,
2. BUKU PETUNJUK LABORATORIUM KLINIK.R.GANDASOEBRATA,
3. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO.43/2013 TENTANG CARA
PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK YANG BAIK
4. BERDASARKAN NILAI NORMAL YANG TERTERA PADA SETIAP ALAT
PEMERIKSAAN YANG DIGUNAKAN
DI PUSKESMAS SERONGGA
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
1. HEMATOLOGI
Laki-laki 13,0 – 18,0 gr/dl;
Hemoglobin
Perempuan 12,0 – 16,0 gr/dl
Laki-laki 40,0 – 50,0 %;
Hematokrit
Perempuan 35,0 – 45,0 %
Laki-laki 4,4-5,6 x 106 /mm3;
Eritrosit
Perempuan 3,8-5,0 x 106 /mm3
MCV 75,0 – 100,0 fl
MCH 25,0 – 35,0 pg
MCHC 31,0 – 38,0 %
Lekosit 3.200 – 10.000/mm3
Trombosit 150 -450 ribu/mm3
Segmen 50 – 65 %;
Hitung Jenis Lekosit Limposit 25 – 35 %;
Mid 2 – 8 %
Laki-laki : < 15 mm/1jam.
Laju Endap Darah (LED)
Perempuan : < 20 mm/1jam
2. SEROLOGI
Widal tes Negatif
3. URINALISA
Warna Tidak berwarna, kuning muda,
 kuning, kuning tua
Kerjenihan Jernih
Berat jenis 1001-1035
Ph 4,5 – 8,5
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilin Normal
Nitrit Negatif
Keton Negatif
Eritrosit 0 – 3 /LPB
Lekosit 0 – 5 /LPB
Epitel 1 – 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal urin Negatif
Bakteri Negatif
4. MIKROBIOLOGI
BTA Sputum Mikroskopis Negatif
Test Cepat Molekuler (TCM) Mycobacterium Tuberculosa Negatif
Reitz Serum BTA Kusta Negatif
5. PARASITOLOGI
Malaria Negatif
Filaria Negatif
6. FAECES LENGKAP
Konsistensi Lembek
Warna Kuning pucat – coklat tua
Darah Negatif
Lendir Negatif
Cacing dewasa Negatif
Telur cacing Negatif
Amuba Negatif
Larva Negatif
Eritrosit 0 – 1 / LPB
Leukosit 0 – 2 / LPB
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

7. KIMIA KLINIK
Glukosa Puasa 70 – 110 mg/dl
Glukosa sewaktu 70 – 140 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 70 – 140 mg/dl
Kolesterol total < 200 mg/dl
Asam urat Laki-laki 3,5- 7,2 mg/dl;
Perempuan 2,6 – 6,0 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
SGOT L: < 37 P: < 31
SGPT L: < 42 P: < 32
Ureum 10 – 50 mg/dl
Creatinin < 1,2 mg/dl
8. SEROLOGI
HBsAg Non Reaktif
HIV Non Reaktif
Syphilis Non Reaktif
Dengue NS1 Antigen Negatif
Dengue IgG / IgM Antibodi Negatif
Rapid Antibodi Covid 19 Negatif
Rapid Antigen Covid 19 Negatif

Plt. KEPALA PUSKESMAS SERONGGA,

dr. FATMA WIJAYANTI