KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

GRIYA HUSADA 1
Mekarasri Rt.003/Rw.001 Popongan, Karanganyar 57715
Telp. (0271) 6499639 Email:klinikgriyahusada17@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP GRIYA HUSADA 1
NOMOR :

TENTANG
RENTANG NILAI UNTUK RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Menimbang :
a. bahwa apabila laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan,
maka spesimen atau pasien dikirim ke laboratorium lain (dirujuk);
b. bahwa sehubungan dengan butir a di atas ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium.
Mengingat :
1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan LaboratoriumPusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/SK/III/2003 tentang
Laboratorium Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP GRIYA

HUSADA 1 TENTANG RENTANG NILAI UNTUK RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KESATU : nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium seperti yang
tertera di lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : keputusan ini berlaku mulai ditetapkan, dengan ketentuan bila ada kekeliruan
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Karanganyar
Pada tanggal : Oktober 2018

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP GRIYA HUSADA 1

dr. Jati Wijayanti

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP GRIYA HUSADA 1 TENTANG
NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NOMOR :
TANGGAL :

NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan Nilai normal

1. DARAH
a. Haemoglobin L: 13-16 gr%, P: 12-14 gr%
b. Lekosit 5000-10000
c. Hematokrit L: 40-80 %, P: 37-43%
d. Trombosit 150rb-500rb
e. Golongan darah
2. KIMIA KLINIK
a. Gula sewaktu <160 mg/ dl
b. Gula puasa 80-110 mg/dl
c. Gula 2 jam pp <140 mg/dl
d. Colesterol <200 mg/dl
e. Asam urat L: 3,4-7,0 mg/dl, P: 2,4-5,7 mg/dl
f. HBsAg Negatif
g. Widal Negatif

3. URINE
a. Sediment Negatif
1) Eritrosit
2) Lekosit
3) Epitel
4) Kristal
5) bakteri
b. Reduksi Negatif
c. Protein Negatif
d. Tes kehamilan Negatif

KEPALA KEPALA KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP GRIYA HUSADA 1

dr. Jati Wijayanti