KLINIK TRIANA NUR 2

Rawat Jalan Umum dan Bersalin

Jl. Margo Santoso RT 19 Kec. Sangatta Utara
Kabupaten Kutai Timur
No. Telp : 0549-2025364 / No Hp : 082251870720

KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK TRIANA NUR 2
NOMOR : 01/00/KTN2/II/2024

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
PIMPINAN KLINIK TRIANA NUR 2

Menimbang : a. Bahwa pelayanan laboratorium merupakan pelayanan

penunjang yang sangat penting dalam pelayanan klinis di
klinik;
b. Bahwa untuk memberikan pelayanan laboratorium terintegrasi
diklinik diperlukan standar pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan perundangan;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Putusan Pimpinan Klinik Triana Nur 2
tentag pelayanan laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-undang RI No.17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggarakan Laboratorium Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 Tentang
Tata Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 tahun 2014 tentang
Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi
Klinik.

MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK TRIANA NUR 2
n KELUARGA TENTANG PELAYANAN KLINIS
KESATU : Menetapkan pengengolaan Pelayanan Laboratorium untuk
menjadi standar pelayanan laboratorium terintegasi di klinik,
KEDUA : Pelayanan Laboratorium terintegrasi di klinik dilakukan oleh
petugas yang kompeten,
KETIGA : Standar Pelayanan Klinis sebagaimana dimaksud pada diktum
pertama tercantum dalam lampiran keputusan ini yang
merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari surat
keputusan ini,
KEEMPAT : Pelayanan Laboratorium dilaksanan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada peraturan
perundang-undangan,
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sangatta
Pada tanggal : 26 Maret 2024

PENANGGUNG JAWAB KLINIK TRIANA NUR 2,

SHAFIRA ALIFIANA ANDINI

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK TRIANA NUR 2 NOMOR 01/0
/KTN2/2024 TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM.

A. Menetapkan Jenis Pelayanan dan Pemeriksaan Laboratorium

NO JENIS PEMERIKSAAN
1 Darah Rutin
2 Golongan Darah
3 Asam Urat
4 Gula Darah Puasa
5 Gula Darah 2 Jam Post Prandial
6 Gula Darah Sewaktu
7 Kolesterol Total
8 Salmonella Typhi O
9 Salmonella Typhi H
10 Urine Rutin
11 Tes Kehamilan
12 HIV
13 HbsAg
14 Sypilis

B. Menetapkan Dokter Penanggung Jawab Laboratorium Klinik

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 dr. Shafira Alfiana Andini Penanggung Jawab
Laboratorium

C. Pelayanan Laboratorium dilaksanakan oleh petugas yang kompeten yaitu Analis

Kesehatan.

D. Menetapkan waktu pelayanan laboratorium Klinik Triana Nur 2 sebagai berikut:

Hari Senin s/d Sabtu : 1. 08.00 - 12.00
2. 17.00 - 21.00

E. Jika ada permintaan pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja hanya untuk
pemeriksaan Gula Darah, Cholestrol, Asam Urat, protein urine menggunakan stik dan
dalam urgensi pasien inpartu dengan pemeriksaan Hb, HbsAg, Syphilis, dan Hiv dapat
dilakukan oleh bidan jaga / perawat jaga.

F. Petugas pemeriksaan laboratorium wajib menggunakan Alat Perlindungan Diri dan

mematuhi Kesehatan Keselamatan Kerja (K3)
 Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola sebagai
limbah infeksius.
Pengelolahan limbah harus dilakukan dengan ditampung pada penampungan
sementara untuk selanjutnya diambil oleh petugas limbah infeksius yang telah
bekerjasama dengan Klinik Triana Nur 2.

G. Pengolahan reagensia wajib dilakukan sesuai dengan prosedur

Jenis reagensia esensial dan bahan yang terdapat di Klinik Triana Nur 2 adalah
sebagai berikut:
12 Anti-A
13 Anti-B
14 Anti-D Rhesus
15 Salmonella Typhi O & H
16 Combur 10 Test
17 Combur 3 Test
18 HCG Test
 Reagensia harus di simpan dengan plabelan yang jelas dan pada tempat dan suhu
yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk menjaga agar tidak terjadi kadaluarsa maka diberikan plabelan dengan
warna :
1. Hitam : Sudah tidak boleh dipakai / sudah expired
2. Merah : Tanggal kadaluarsa kurang dari 3 bulan
3. Kuning : Tanggal kadaluarsa kurang dari 6 bulan
4. Hijau : Tanggal kadaluarsa lebih dari 6 bulan

H. Pengendalian mutu laboratorium dilakukan dengan Pemantapan Mutu Internal

(PMI) dan Pemantapan Mutu Ekternal (PME).

I. Kalibrasi / validasi instrument dilakukan oleh tenaga / pihak yang kompeten sesuai
prosedur.

J. Menetapkan Rentang Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

 NO JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI NORMAL

1 Hemoglobin P : 12 – 14 gr/dl
L : 14 – 16 gr/dl
2 Leukosit 3.600 – 10.000/µL
3 Trombosit 150.000 - 440.000/µL
4 Eritrosit P : 4,8-5,5 juta/µL
L : 4,5 - 5,5 juta/µL
5 Hematokrit 26,10-49,60 %
6 Golongan darah -
7 Glukosa darah Puasa : ≤120 mg/dl
Sewaktu : ≤200 mg/dl
2 JPP : ≤126 mg/dl
8 Asam urat P : 2,4 – 6,0 mg/dl
L : 3,4 – 7 mg/dl
9 Kolesterol total ≤ 200 mg/dl
10 Widal Negatif
11 HbsAg Negatif
12 HIV Negatif
13 Syphilis Negatif
14 Urine rutin :
 Makroskopis :
 Warna Kuning
 Kejernihan Jernih
 Strip (10 Parameter) :
 Leukosit Negatif
 Nitrit Negatif
 Urobilinogen Negatif
 Protein Negatif
 pH 4,5 – 8,0
 Blood Negatif
 Berat Jenis (BJ) 1.005 – 1.025
 Keton Negatif
 Bilirubin Negatif
 Glukosa Negatif
15 Tes Kehamilan (HCG Tes) -

K. Menetapkan pengelolaan hasil laboratorium kritis sesuai prosedur yang telah

 ditetapkan
1. Hasil laboratorium kritis diserahkan kurang dari 30 menit;
2. Jenis pemeriksaan hasil laboratorium kritis meliputi:

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI KRITIS RENDAH NILAI KRITIS TINGGI

1 Leukosit <2.000 /ul > 30.000 /ul
2 Hematokrit <20 vol% >60 vol%
3 Hemoglobin <7,0 g/dl > 20 g/dl
4 Trombosit (Dewasa) <50.000 /ul >1.000.000 /ul
5 Trombosit (Anak) <20.000 /ul >1.000.000 /ul
6 Glukosa <45 mg/dl >500 mg/dl
7 Glukosa (Bayi) <30 mg/dl >300 mg/dl
8 Glukosa Urine ++++
9 Keton Urine +
10 Protein Urine +++

3. Dilakukan pelaporan dan pencatatan untuk hasil laboratorium kritis.

L. Kebijakan penunjukan Laboratorium luar sebagai rujukan Laboratorium di Klinik

Adapun laboratorium yang menjadi rujukan:
NO LABORATORIUM RUJUKAN ALAMAT
1 Laboratorium Puskesmas Sangatta Selatan, Kec. Sangatta Selatan
Sangatta Selatn

Ditetapkan di : Sangatta
Pada tanggal : 26 Maret 2024

PENANGGUNG JAWAB KLINIK TRIANA NUR 2,

SHAFIRA ALIFIANA ANDINI