PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP UTARA I
Jalan Perintis Kemerdekaan Nomor 1 – Gumilir Telp. (0282)541398
CILACAP UTARA
KodePos53231

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILACAP UTARA I
NOMOR : ______________________

TE NTAN G :
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPT PUSKESMAS CILACAP UTARA I

Menimbang : 1. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan kebutuhan

pasien;
2. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien;
3. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis
di UPT Puskesmas Cilacap Utara I;

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575
Tahun 2005 Tentang Pelayanan Penunjang Klinis;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828
Tahun 2008 tentang standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 2 Tahun 2008
tentang Pelayanan Kesehatan di Unit Pelaksana Teknis Dinas
 (UPTD) Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILACAP UTARA 1

TENTANG PENUNJANG PELAYANAN KLINIS.

KEDUA : Kebijakan penunjang pelayanan klinis di UPT Puskesmas Cilacap

Utara adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku dua tahun sejak tanggal ditetapkan,
apabila dalam perjalanan waktu ketetapan ini dinilai tidak efektif,
maka akan dilakukan perubahan.

Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal : 2016

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Utara I

ETI PUTRANTI
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS
CILACAP UTARA I
NOMOR : ______________________
TANGGAL : ______________________
TENTANG : KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS DI
PUSKESMAS CILACAP
UTARA I

PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di UPT
Puskesmas Cilacap Utara I adalah
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
1. Darah Hematologi:
 Hb Sahli
 Golongan darah
Kimia Darah:
 Gula darah stik
 Cholesterol stik
Serologis:
 HIV
2. Urin  Protein urin /
reduksi
 Hcg test
3. Dahak BTA

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens,

yaitu: analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman.
3. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh dokter atau
petugas yang terlatih dan berpengalaman.
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja dilakukan setelah
pelayanan regular selesai, jenis pemerikasaan yang di layani adalah
pelayanan yang urgen atau gawat darurat ( hb sahli, gula darah stik,
protein urin), dan petugas yang melakukan adalah petugas yang telah
di beri kewenangan oleh dokter penanggungjawab
6. Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi adalah pemeriksaan
yang dilakukan pada spesimen yang mudah menularkan
mikroorganisme apabila cara pemeriksaannya tidak sesuai prosedur
yang telah ditetapkan, sehingga petugas pemeriksa laboratorium wajib
menggunakan APD.
7. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium selambat
lambatnya dalam waktu 20 menit kecuali pemeriksaan malaria dan
BTA dalam waktu 1 hari, dan waktu pemyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen(cito) selambat
lambatnya dalam waktu 10 menit.
8. Jenis-jenis reagensia yang harus tersedia sesuai dengan jenis
pemeriksaan:

No. Nama Reagen No. Nama Reagen

1. Ress Ecker 13. Stik HCG

2. Na Citrat 0,3% 14. With Tape

3. EDTA 10 % 15. Yelow Tape

4. Giemsa 16. Blue Tape

5. Glukosa Test 17. Obyek Glass

6. Cholestrol Test 18. Deck Glass

7. Asam Urat Test 19. Lidi

8. Cat Zhelt Nelsen 20. Kapas

9. Diluen 21. Alkohol

10. Cleaner 22. Spuit

 11. Lise 23. Lancet

12. Golongan Darah

Test

9. Batasan stok reagensia laboratorium untuk melakukan order

( BUFFER STOK REAGENSIA) :

No Nama reagen satuan Batasan Stok

1 HBc ( Larutan Drabkin ) Botol 500 ml 1
2 Turk Leukosit
3 Asam acetat
4 Na.Citrat 3,8%
5 Rees Ecker
6 Giemsa
7 Stik Urine 3 parameter
8 Stik Urine 10 parameter
9 Stik gula
10 Stik Asam Urat
11 Stik HCG
12 Stik HBSAg
13 Glukosa Kit
14 Ureum Kit
15 Creatinin Kit
16 Cholesterol Kit
17 Tabung Ht
18 Yellow tape
19 Blue Tape
20 White tape
21
22
23 Golda anti A
24 Golda anti B
25 Cat ZN

10. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada
tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
11. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
12. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium:
NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan Limit Bawah Limit Atas Satuan

1 Hemoglobin 7 20 mg/dL

2 Leukosit 2 25 Ribu

3 Trombosit 40 1000 Ribu

4 Hematokrit 20 70 %

5 CT Menit

6 BT Menit

7 LED mm/jam

8 Glukosa darah 40 450 mg/dL

9 Cholesterol 50 400 mg/dL

10 Asam Urat 1 20 mg/dL

11 Ureum mg/dL

12 Creatinin mg/dL

13. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai

normal
14. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
15. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan
pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
16. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku.
17. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus
dikelola sebagai limbah infeksius
18. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak
lanjuti
19. Karena keterbatasan alat , reagent dan SDM tidak semua pemeriksaan
Laborat tidak bisa dlakukan maka dikirim ke Laboratorium yang
ditunjuk untuk bekerjasama

Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal : 2016

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Utara I

ETI PUTRANTI