REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA Lampiran 1

NAMA SEKOLAH/MADRASAH: KELAS : TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Kepemilik
Tinggi Berat Tekanan Gang Gangguan Mental Peng Pem
Jenis Jenis Perilak Kebu Pem an Buku
Badan Badan Darah Dugaan Dugaan guan Emosional Domin guna berian
No Nama Kelamin Disabiilita Imunis u garan Pemant berian Rapor
Kelainan Masalah Gigi dan Gusi Gangg Buta Kes. asi an Obat
(L/P) s asi TB/U Rongg Gang Berisik Jasma auan Rujuk TTD Kese
Jantung paru Risiko Ramb uan war na Infeks Seru Repro Ki nes Otak Alat Cacing
IMT (Stun Kulit Kuku a Infeksi guan Pen o Audio Visual ni Puskes hatan
Anemia ut Penglih (SMP/S i men duksi tetik Bantu Guru/O
ting) Mulut dengar an mas
Masalah atan MA) rtu
(cm) (kg) (mmHg) Karies E C H P Pr
Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

dst

Netra: N

TOTAL L T T L: KS: TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: Oki: T: BS: Y: T: T1: T: T:

Rungu: Hipo

P Y Y TL: K: S Y: TS: TS: TS: TS: Y: Y: Y: KR: Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: Oka: Y: B: Y: T2: Y: Y:

Rungu Hiper
Wicara:

N: LV: OE: AB AB AB AB AB Kika: S: T3:

Grahita:

G: B: K: T4:
Daksa:

O: KM: KS:
Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA Lampiran 2

NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA: TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Kepemilik
Tinggi Berat Tekanan Gang Gangguan Mental Peng Pem
Jenis Jenis Perilak Kebu Pem an Buku
Badan Badan Darah Dugaan Dugaan guan Emosional Domin guna berian
No Nama Kelamin Disabiilita Imunisas u garan Pemant berian Rapor
Kelainan Masalah Gigi dan Gusi Gangg Buta Kes. asi an Obat
(L/P) s i TB/U Rongg Gang Berisik Jasma auan Rujuk TTD Kese
Jantung paru Risiko Ramb uan war na Infeks Seru Repro Ki nes Otak Alat Cacing
IMT (Stun Kulit Kuku a Infeksi guan Pen o Audio Visual ni Puskes hatan
Anemia ut Penglih (SMP/S i men duksi tetik Bantu Guru/O
ting) Mulut dengar an mas
Masalah atan MA) rtu
(cm) (kg) (mmHg) Karies E C H P Pr
Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

dst

Netra: N

TOTAL L T T L: KS: TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: Oki: T: BS: Y: T: T1: T: T:

Rungu: Hipo

P Y Y TL: K: S Y: TS: TS: TS: TS: Y: Y: Y: KR: Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: Oka: Y: B: Y: T2: Y: Y:

Rungu Hiper
Wicara:

N: LV: OE: AB AB AB AB AB Kika: S: T3:

Grahita:

G: B: K: T4:
Daksa:

O: KM: KS:
Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS: CILACAP SELATAN 1 KAB/KOTA: CILACAP PROVINSI: JAWA TENGAH

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Modalitas
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Belajar
K Gang Peng
Hi el Peril guan Gangguan Mental guna Kebugaran
No Nama Sekolah/Madrasah TB/ per Kari ai Lo Gang aku Kes. Emosional an Jasmani
Risiko
Jumlah sasaran Yang di jaring U Anemia tens es n w Buta Kaca Infeks Seru guan Beris Repr Audi Visu
Ki Alat
SK K G O (Stu i an war Pen iko o nes Bant
Visi Mata i men o al
n R na denga duksi tetik u
on Kura
L P L P Jml ting) L P efr r an E C H P Pr Baik
ak ng
si
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 SD AL IRSYAD 01 62 37 62 37 99 0 10 22 2 0 0 0 0 61 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99 0

2 SD TEGALREJA 01 19 24 19 24 43 0 8 9 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0

3 SD TEGALREJA 02 12 12 12 12 24 0 2 5 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0

4 SD TEGALREJA 04 36 19 36 19 55 0 6 9 1 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0

5 SD SIDAKAYA 03 14 14 14 14 28 0 0 9 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

6 SD SIDAKAYA 04 16 12 16 12 28 0 1 2 1 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

7 SD SIDAKAYA 05 15 13 15 13 28 0 5 5 1 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

8 SD SIDAKAYA 06 14 14 14 14 28 0 5 1 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

9 SD SIDAKAYA 10 13 15 13 15 28 0 1 3 1 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

10 SD SIDAKAYA 01 14 13 14 13 27 0 12 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0

11 SD SIDAKAYA 02 14 14 14 14 28 0 14 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

12 SD SIDAKAYA 13 15 13 15 13 28 0 8 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0
 Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Modalitas
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Belajar
K Gang Peng
Hi el Peril guan Gangguan Mental guna Kebugaran
No Nama Sekolah/Madrasah TB/ per Kari ai Lo Gang aku Kes. Emosional an Jasmani
Risiko
Jumlah sasaran Yang di jaring U tens es n w Buta Kaca Infeks Seru guan Beris Repr Ki Alat
Anemia Audi Visu
SK K G O (Stu i an war Pen iko o nes Bant
Visi Mata i men o al
n R na denga duksi tetik u
on Kura
L P L P Jml ting) L P efr r an E C H P Pr Baik
ak ng
si
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

13 SD SIDAKAYA 07 15 12 15 12 27 0 24 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0

14 SD SIDAKAYA 09 10 15 10 15 25 0 11 2 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0

15 SD ADVENT 2 4 2 4 6 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0

16 SD PIUS 34 46 34 46 80 0 8 20 0 0 0 0 0 52 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80 0

17 SD TAMBAKREJA 01 14 14 14 14 28 0 1 7 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

18 SD TAMBAKREJA 02 12 16 12 16 28 0 1 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

19 SD TAMBAKREJA 08 14 14 14 14 28 0 1 6 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

20 SD TAMBAKREJA 09 12 14 12 14 26 0 1 4 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0

21 SD TAMBAKREJA 04 13 14 13 14 27 0 7 10 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0

22 SD TAMBAKREJA 11 16 12 16 12 28 0 7 2 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

23 SD TAMBAKREJA 05 15 13 15 13 28 0 2 8 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

24 SD TAMBAKREJA 06 15 13 15 13 28 0 1 3 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0

25 SD TAMBAKREJA 10 16 12 16 12 28 0 2 6 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0

26 SD KML BHAYANGKARI 19 25 19 25 44 0 13 4 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0
 Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Modalitas
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Belajar
K Gang Peng
Hi el Peril guan Gangguan Mental guna Kebugaran
No Nama Sekolah/Madrasah TB/ per Kari ai Lo Gang aku Kes. Emosional an Jasmani
Risiko
Jumlah sasaran Yang di jaring U tens es n w Buta Kaca Infeks Seru guan Beris Repr Ki Alat
Anemia Audi Visu
SK K G O (Stu i an war Pen iko o nes Bant
Visi Mata i men o al
n R na denga duksi tetik u
on Kura
L P L P Jml ting) L P efr r an E C H P Pr Baik
ak ng
si
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

27 SD KRISTEN 5 4 5 4 9 0 0 3 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0

28 SD TAMBAKREJA 07 14 11 14 11 25 0 10 1 0 0 0 0 0 21 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0

TOTAL
470 439 470 439 909 0 161 143 6 0 0 0 0 660 0 0 0 2 0 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 904 0

Cilacap, 7 September 2019 Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Puskesmas

Dyan Puspitasari, AMKG dr. Slamet Yulianto

NIP. 19861004 200903 2 005 NIP. 19690326 200801 1 010
 Lampiran 3

TAHUN AJARAN: 2019/2020

Pem Jumla
beria h
n pesert
Pem Obat a didik Strata UKS
Imuni beria Cacin memili
Diruj sasi KIE
n g ki
uk TTD *dae Buku
rah Rapor
ter Kese
tentu hatan M S O P

37 38 39 40 41 42 ### 44 45 46

10 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

0 0 0 0

2 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0
 Pem Jumla
beria h
n pesert
Pem Obat a didik Strata UKS
Imuni beria Cacin memili
Diruj sasi KIE
n g ki
uk TTD *dae Buku
rah Rapor
ter Kese
tentu hatan M S O P

37 38 39 40 41 42 ### 44 45 46

2 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0
 Pem Jumla
beria h
n pesert
Pem Obat a didik Strata UKS
Imuni beria Cacin memili
Diruj sasi KIE
n g ki
uk TTD *dae Buku
rah Rapor
ter Kese
tentu hatan M S O P

37 38 39 40 41 42 ### 44 45 46

2 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

94 0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS: CILACAP SELATAN 1 KAB/KOTA: CILACAP

Jumlah Anak Usia Sekolah dan

Remaja Penilaian Status Gizi

Nama Pondok Pesantren/Panti/ Hi

No
LKSA/Lapas/LPKA Jumlah Risiko per
Yang di jaring TB/U
sasaran Anemia tensi
SK K G O (Stun
ting)
L P L P Jml L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Dyan Puspitasari
NIP. 19861004 200903 2 005
AH

PROVINSI: JAWA TENGAH

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gang Gangguan Mental
Perilak
guan Emosional
u
Karies Kelain Gang Kes.
an Low Buta Kaca Infeks Seru Berisik Ki nes
guan Pen Repro Audio Visual
Refrak Vision war na Mata i men o tetik
dengar an duksi
si
E C H P Pr

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. Slamet Yulianto
NIP. 19690326 200801 1 010
 lampiran 4

TAHUN AJARAN: 2019/2020

Jumlah
Pem peserta
Peng berian didik
Kebugaran Pem
guna Imuni Obat memiliki
Jasmani berian KIE
an Dirujuk sasi Cacing Buku
TTD
Alat *dae rah Rapor
Bantu ter tentu Kese
hatan
Baik Kurang

34 35 36 37 38 39 40 41 42
690326 200801 1 010
KETERANGAN:
1. Lampiran 1 dan Lampiran 2 untuk diarsipkan pihak Puskesmas
2. Lampiran 3 dan Lampiran 4 untuk di laporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
3. Pelaporan Penjaringan Kesehatan dilakukan sebelum 31 Oktober tahun tersebut
4. Nama file menggunakan format NAMA PUSKESMAS_PENJARINGAN_TAHUN (Misal : PUSKESMAS DAYEUHLUHUR 1_PEN
5. Subject Pengiriman Email menggunakan format NAMA PUSKESMAS_PENJARINGAN_TAHUN (Misal : PUSKESMAS DAYEU
6. Laporan penjaringan kesehatan dikirim ke email uks.cilacap@gmail.com
7. Lampiran 5 sebagai bahan referensi dan arsip di puskesmas dalam pelaksanaan Model Sekolah/Madrasah Sehat
SKESMAS DAYEUHLUHUR 1_PENJARINGAN_2019)
HUN (Misal : PUSKESMAS DAYEUHLUHUR 1_PENJARINGAN_2019)

ekolah/Madrasah Sehat
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

No Nama Kegiatan / Indikator Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ...... Sekolah ......
1 Jam Literasi Kesehatan
a. Rata-rata Pre Test
b. Penyusunan Jadwal Topik Literasi Kesehatan
c. Pelaksanaan Literasi Kesehatan
d. Rata-rata Post Test

2 Pembiasaan PHBS
a. Cuci tangan bersama
b. Sikat gigi bersama
c. Pengawasan kegiatan PHBS oleh Kader Kesehatan
Sekolah bagian PHBS

3 Sarapan Bersama Bergizi Seimbang

a. Penerapan Sarapan Bersama
b. Pengawasan Menu Bekal Siswa apakah sudah bergizi
seimbang oleh Seluruh Guru Kelas

4 Penerapan Pemberian Obat Cacing

a. Pemberian dan pengawasan minum Obat Cacing

5 Aktifitas Fisik
a. Peregangan di sela jam belajar
b. Senam Bersama 1 kali/minggu

c. Optimalisasi olah raga (peserta didik diperbolehkan

berolahraga pada jam istirahat)

6 Penerapan suasana menyenangkan

a. Penerapan 5 S masuk dalam peraturan/tata tertib
sekolah
b. Terdapat himbauan penerapan 5 S di sekolah
(berupa spanduk, poster dll)

c. Terdapat pelaksanaan 5 S di sekolah/madrasah

7 Skrining kesehatan
a. Pelaksanaan Penjaringan kesehatan
b. Pelaksanaan Pemeriksaan berkala
c. Tindak Lanjut Penjaringan kesehatan
d. Tindak Lanjut Pemeriksaan berkala
 e. Umpan Balik hasil penjaringan kesehatan ke sekolah

f. Umpan Balik hasil pemeriksaan kesehatan berkala ke

sekolah
g. Skrining adiksi pornografi

8 Pembinaan kader kesehatan sekolah

a. Jumlah kader 10% dari total jumlah siswa
b. Pembentukan pokja-pokja atau satgas satgas kader
kesehatan sekolah
c. Kegiatan pembinaan kader

9 Pembinaan kantin sehat dan PKL sekitar sekolah

a. Pengawasan Kantin sehat oleh sekolah

b. Pengawasan PKL sekitar sekolah oleh sekolah

c. Pengawasan Kantin sekolah secara berkala oleh

Puskesmas
d. Pengawasan PKL sekitar sekolah secara berkala oleh
Puskesmas
e. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah
bagian kantin

10 Pemanfaatan pekarangan
a. Penanaman Tanaman pangan
b. Penanaman Tanaman obat

c. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah

bagian pemanfaatan pekarangan sekolah

11 Pemberantasan Sarang Nyamuk

a. Terdapat jumantik sekolah
b. Penerapan pemberantasan sarang nyamuk di
sekolah

12 Pengelolaan sampah
a. Terdapat tempat sampah terpilah
b. Terdapat TPS terpilah
c. Penerapan 3R (Reuse, Reduce, Recycle)
13 Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan rokok di sekolah (berupa spanduk,

poster dll)
c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTR
di sekolah
d. Tidak ada puntung rokok di sekolah
e. Tidak ada warung/aktifitas jual beli rokok di dalam
dan sekitar sekolah

14 Penerapan kawasan tanpa NAPZA (KTN)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan penyalahgunaan NAPZA di

sekolah (berupa spanduk, poster dll)
c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTN
di sekolah
d. Terdapat penyuluhan pencegahan NAPZA di
sekolah/madrasah

15 Penerapan kawasan tanpa kekerasan (KTK)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan penyalahgunaan Kekerasan di

sekolah (berupa spanduk, poster dll)

c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan

Kekerasan di sekolah
d. Tidak ada tawuran
Lampiran 5

KETERANGAN
 DATA PELATIHAN DAN ORIENTASI TERKAIT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA TAHUN 2018 Lampiran 6

NAMA PROVINSI
TAHUN

Pelatihan Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja Orientasi ......... Orientasi .........

Latar Materi yang

Latar belakang dirasakan masih
No Kab/Kota Latar belakang belakang
Tahun Jumlah hari Jumlah SDM Tahun Jumlah hari Jumlah SDM pendidikan Tahun Jumlah hari Jumlah SDM perlu
pendidikan SDM pendidikan
Pelaksanaan efektif yang dilatih Pelaksanaan efektif yang dilatih SDM yang Pelaksanaan efektif yang dilatih diorientasikan
yang dilatih SDM yang
dilatih dilatih