KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“WAHYU HUSADA”
JL. Sudirman RT/RW 09/02, Desa Besuk, Kec Gurah, Kab Kediri
Telp. 0354-545753 Email : wahyu.husadakediri@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWATINAP WAHYU

HUSADA
Nomor: 03/(NO SK)/WH/1/2022

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWATINAP WAHYU HUSADA

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis, maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan
klinis yaitu melalui pemeriksaan laborat;
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laborat dan menjamin dapat
berlangsungnya pemeriksaan secara berkesinambungan, maka perlu
ditentukan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Klinik tentang rentang nilai yang menjadi rujukan
dalam pemeriksaan di laborat
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.657/ MENKES/PER/VIII/2009
Tentang Pengiriman Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik
dan Muatan Informasinya
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium KlinikYang Baik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK TENTANG RENTANG
NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

KESATU : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium sebagaimana dalam Lampiran surat keputusan ini.dan
mengacu pada reagen control.

KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: KEDIRI

Pada tanggal:
DIREKTUR
KLINIK PRATAMA RAWATINAP WAHYU HUSADA

dr. Permata Ayu Kamila

SIP. 446.28.414/418.25/2018

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Klinik PRATAMA RAWATINAP
WAHYU HUSADA
No. Surat :
Tentang : RENTANG NILAI YANG
 MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Stick Lk = 13.0 – 17.0 gr/dl
Pr = 12.0 – 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 – 5.50 1012/ l
MCV 75.0 – 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 – 55.0 %
Trombosit (PLT) 150 – 400 109/ l
Lekosit (WBC) 3.5 – 10.0 109/ l
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dl
MCH 25.5 – 35.0 pg
MCHC 31.0 – 38.0
Lymfosit 0.5 – 5.0 109/ l
Granulosit 1.2 – 8.0 109/ l
Lymfosit % 15.0 – 50.0 %
Granulosit % 35.0 – 80.0 %

Hitung Jenis:
Basofil 0–1%
Eosinofil 1–3%
Batang 2–6%
Segmen 35 – 80 %
Limfosit 15 – 50 %
Monosit 2–8%
LED Lk = 0 – 10 mm / Jam
Pr = 0 – 20 mm / Jam
Masa Perdarahan 1 – 3 Menit
Masa Pembekuan 2 – 6 Menit

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Kolesterol Total < 200 mg/dl

Uric Acid Lk = 3.5 – 7.2 mg/dl

Pr = 2.6 – 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 – 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl

SEROLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Paratyphi C-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A-H Negatif
Salmonella Paratyphi B-H Negatif
Salmonella Paratyphi C-H Negatif

URINALISA

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 – 1.030
pH 5.0 – 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 – 1 /LPB
Lekosit 0 – 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

Gravindex (HCG)
Tes Narkoba
Morphine Non Reaktif
Marijuana Non Reaktif
Amphetamine Non Reaktif

Ditetapkan di: KEDIRI

Pada tanggal:
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
WAHYU HUSADA

dr. Permata Ayu Kamila

SIP. 446.28.414/418.25/2018