`

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS TEUPAH BARAT
Jln Syekh Banurullah,km 24, salur,kec. Teupah Barat,Simeulue Kode Pos. 23891

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TEUPAH BARAT
Nomor : 800/ 00 / PKM / 2016

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANALLAH TAALA

KEPALA PUSKESMAS TEUPAH BARAT

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas

Teupah Barat perlu ditetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium dalam bentuk Keputusan Kepala Puskesmas Teupah Barat
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Teupah Barat tentang rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan di laboratorium;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut diatas, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Teupah Barat tentang rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Teupah Barat

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 tahun 2012 Tentang Pelayanan
Laboratorium Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEUPAH BARAT TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM, PUSKESMAS TEUPAH BARAT
KESATU : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium Puskesmas
Kecamatan Batu aji sebagaimana dalam Lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan tidak berlaku lagi apabila telah
dikeluarkan surat keputusan yang baru.

Ditetapkan di : Salur
Pada Tanggal : 24 Juni 2016

Kepala Puskesmas Teupah Barat

AHMAD DIN DJH

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEUPAH BARAT

Nomor : 800/ 00 / PKM / 2016
 TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Stick Lk = 13.0 17.0 gr/dl
Pr = 12.0 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 5.50 1012/ l
MCV 75.0 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 55.0 %
Trombosit (PLT) 150 400 109/ l
Lekosit (WBC) 3.5 10.0 109/ l
Hemoglobin 11.5 16.5 g/dl
MCH 25.5 35.0 pg
MCHC 31.0 38.0
Lymfosit 0.5 5.0 109/ l
Granulosit 1.2 8.0 109/ l
Lymfosit % 15.0 50.0 %
Granulosit % 35.0 80.0 %

Hitung Jenis:
Basofil 01%
Eosinofil 13%
Batang 26%
Segmen 35 80 %
Limfosit 15 50 %
Monosit 28%
LED Lk = 0 10 mm / Jam
Pr = 0 20 mm / Jam
Masa Perdarahan 1 3 Menit
Masa Pembekuan 2 6 Menit

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Total Bilirubin 0.3 - 1.2 mg/dl
Bilirubin Direct < 0.2 mg/dl
Bilirubin Indirect < 0.8 mg/dl
Kolesterol Total < 200 mg/dl
HDL Kolesterol 40 60 mg/dl
LDL Kolesterol < 100 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
SGOT / ASAT < 40 U/L T370C
SGPT / ALAT Lk = < 45 U/L T370C
Pr = < 34 U/L T370C
Creatinin Lk = 0.8 1.3 mg/dl
Pr = 0.6 1.2 mg/dl
Urea 13 43 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl

SEROLOGI
 PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Paratyphi C-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A-H Negatif
Salmonella Paratyphi B-H Negatif
Salmonella Paratyphi C-H Negatif
HbsAg Non Reakti
Rhematoid Factor (RF) Negatif
Rapid Test HIV Non Reaktif
RPR Non Reaktif
Rapid Test Syiphilis (TP Rapid) Non Reaktif

URINALISA

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 1.030
pH 5.0 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 1 /LPB
Lekosit 0 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

Gravindex (HCG)
Tes Narkoba
Morphine Non Reaktif
Marijuana Non Reaktif
Amphetamine Non Reaktif

FAECES
 PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0 1 / LPB
Lekosit 0 1 / LPB
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif

SPUTUM DAN DUH TUBUH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

BTA Negatif
Kandida Negatif
Trichomonas Vaginalis Negatif
Clue Cells Negatif
PMN Negatif
Diplokokus Negatif
pH < 4.5

Ditetapkan di : Salur
Pada Tanggal : 24 Juni 2016

Kepala Puskesmas Teupah Barat

AHMAD DIN DJH