PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KONAROM KECAMATAN DUMOGA TENGGARA
Jln. Pindol Desa Konarom Kecamatan Dumoga Tenggara Kabupaten Bolaang Mongondow 95772
Email : puskesmaskonarom@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KONAROM

NOMOR : 800/ / / 2023
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KONAROM

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Puskesmas Konarom, maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan laborat
Puskesmas;
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laborat dan menjamin
dapat berlangsungnya pemeriksaan secara berkesinambungan, maka
perlu ditentukan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Suliliran Baru tentang
rentang nilai yang menjadi rujukan dalam pemeriksaan di
laboratorium Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang
Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2013 tentang Cara
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 30 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
8. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008
tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KONAROM TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS KONAROM

Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

KESATU : laboratorium Puskesmas Konarom sebagaimana dalam Lampiran surat
keputusan ini;
 Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
KEDUA : maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
KETIGA : diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Konarom
PADA TANGGAL : Desember 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMASKONAROM

T.I Wayan Budiastra. SST,MSi

NIP : 19750403 1999803 1 006

Lampiran : Surat Keputusan Kepala

 Puskesmas Konarom
No. Surat : 800/ / / 2023
Tentang : RENTANG NILAI YANG
MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Stick Lk = 13.0 – 17.0 gr/dl
Pr = 12.0 – 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 – 5.50 1012/ l
MCV 75.0 – 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 – 55.0 %
Trombosit (PLT) 150 – 400 109/ l
Lekosit (WBC) 3.5 – 10.0 109/ l
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dl
MCH 25.5 – 35.0 pg
MCHC 31.0 – 38.0
Lymfosit 0.5 – 5.0 109/ l
Granulosit 1.2 – 8.0 109/ l
Lymfosit % 15.0 – 50.0 %
Granulosit % 35.0 – 80.0 %

Hitung Jenis:
Basofil 0–1%
Eosinofil 1–3%
Batang 2–6%
Segmen 35 – 80 %
Limfosit 15 – 50 %
Monosit 2–8%
LED Lk = 0 – 10 mm / Jam
Pr = 0 – 20 mm / Jam
Masa Perdarahan 1 – 3 Menit
Masa Pembekuan 2 – 6 Menit

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Total Bilirubin 0.3 - 1.2 mg/dl
Bilirubin Direct < 0.2 mg/dl
Bilirubin Indirect < 0.8 mg/dl
Kolesterol Total < 200 mg/dl
HDL – Kolesterol 40 – 60 mg/dl
LDL – Kolesterol < 100 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
SGOT / ASAT < 40 U/L T370C
SGPT / ALAT Lk = < 45 U/L T370C
Pr = < 34 U/L T370C
Creatinin Lk = 0.8 – 1.3 mg/dl
Pr = 0.6 – 1.2 mg/dl
Urea 13 – 43 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 – 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 – 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 – 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl
SEROLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Paratyphi C-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A-H Negatif
Salmonella Paratyphi B-H Negatif
Salmonella Paratyphi C-H Negatif
HbsAg Non Reakti
Rhematoid Factor (RF) Negatif
Rapid Test HIV Non Reaktif
RPR Non Reaktif
Rapid Test Syiphilis (TP Rapid) Non Reaktif

URINALISA

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 – 1.030
pH 5.0 – 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 – 1 /LPB
Lekosit 0 – 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

Gravindex (HCG)
Tes Narkoba
Morphine Non Reaktif
Marijuana Non Reaktif
Amphetamine Non Reaktif

FAECES

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Konsistensi
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0 – 1 / LPB
Lekosit 0 – 1 / LPB
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif
SPUTUM DAN DUH TUBUH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

BTA Negatif
Kandida Negatif
Trichomonas Vaginalis Negatif
Clue Cells Negatif
PMN Negatif
Diplokokus Negatif
pH < 4.5

DITETAPKAN DI : Konarom
PADA TANGGAL : Desember 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KONAROM

T.I Wayan Budiastra. SST,MSi

NIP : 19750403 1999803 1 006