PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEULIMEUM
JL. Banda Aceh – Medan Km. 42 Seulimeum Kode POS 23951
E-mail : puskesmas_seulimeum2012@yahoo.co.id
Website: https://puskesmasseulimeum.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM
Nomor : 800/ /SK/PKM-SLM/2023

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI NILAI RUJUKAN HASIL

KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan

pelaksanaan pelayanan kesehatan perlu
ditetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium dalam bentuk
Keputusan Kepala Puskesmas;
b. bahwa untuk maksud butir a tersebut diatas
menyatakan tentang rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan di laboratorium perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Seulimeum;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 741/MENKES

/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun
2012 tentang Pelayanan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM
TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI NILAI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

Kesatu………
Kesatu : Menetapakan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Seulimeum
Pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SEULIMEUM,

dr.SYAMSYUDDIN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR :800/ /SK/PKM-SLM/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
TENTANG :PENETAPAN RENTANG NILAI
:YANG MENJADI NILAI
:RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
:LABORATORIUM PUSKESMAS
:SEULIMEUM

PENETAPAN RENTANG NILAI YANG MENJADI NILAI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS SEULIMEUM

Hasil laboratorium :
1. Nilai ambang kritis

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Lk:14,0-18,0gr/dl
1 Haemoglobin (Easy Touch)
Pr:12,0-16,0.gr/dl
2 Eritrosit (RBC) 3.50-5.50 x 10²/l

3 MCV 75,0-100 fl
Lk:40-80 %
4 Haematokrit (HCT)
Pr:37-47 %
5 Trombosit (PLT) 150.000-450.000/ul
6 Leukosit (WBC) 4000-11.000/u
7 Haemoglobin 11.5-16.5 gr/dl
8 MCH 25.5-35.0 pg
9 MCHC 31.0-38.0 gr/dl
10 Limfosit 0,5-5,0 x 10³/l
11 Granulosit 1.2-8.0
12 Limfosit % 15.0-50. %
13 Granulosit % 35.0-80.0 %

HITUNG JENIS :

14 Basophil 0-1 %
15 Eosinophil 1-3 %
16 N.Stab 2-6 %
17 N.Segmen 35-80 %
18 Limfosit 15-50 %
19 Monosit 2-8 %
Lk = 0-10 mm/Jam
20 LED
Pr = 0-20 mm /Jam
PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
 Gula Darah Sewaktu <140 mg/dl
21 Gula Darah 2 Jam PP <140 mg/dl
Gula Darah Puasa 74-106 mg/dl

22 Cholesterol <200 mg/dl

Lk:3.8-7.4.0mg/dl
23 Asam Urat
Pr:2.6-5.7mg/d

2. Petugas laboratorium membuat laporan pada pemeriksa (dokter umum,

dokter gigi, bidan) yang meminta pemeriksaan laboratorium dengan form
komunikasi nilai kritis.
3. Dokter umum,dokter gigi,bidan mencatat hasil nilai kritis pada rekam
medis dan memonitor nilai kritis.

KEPALA PUSKESMAS
SEULIMEUM

dr. SYAMSYUDDIN