Jln.

Yos sudarso no 36 taba koji lubuklinggau timur

I
No. HP. 0852-7343-2806/0812-7195-1312
No.IZIN : 27102100141690001
Dokter Penanggung Jawab Hasil Laboratorium

KEPUTUSAN
DIREKTUR LABORATORIUM MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU

Nomor : 04 / SK/MPD/ 2021

TENTANG
PENETAPAN HASIL KRITIS LABORATORIUM
DIREKTUR LABORATORIUM MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU,

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatan keselamatan pasien dan memberikan pelayanan laboratorium
yang baik perlu adanya penetapan hasil pemeriksaan laboratorim kritis ;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu

menetapkan keputusan Direktur Laboratorium Mitra Prima tentang Penetapan Hasil
Kritis Laboratorium ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112),

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat ;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 Tentang

Penyelenggaraan laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2013 Cara

penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR LABORATORIUM MITRA PRIMA KOTA

LUBUKLINGGAU TENTANG PENETAPAN HASIL LABORATORIUM KRITIS
KESATU : Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kritis yang dimaksud adalah sebagaimana tercatum
dalam Lampiran surat keputusan ini dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

KEDUA : Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis mengedepankan komunikasi yang

efektif , tepat waktu dan akurat antar pemberi layanan untuk meningkatkan keselamatan
pasien.

KETIGA : : Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis seperti yang dimaksud dalam diktum
kedua dilaksanakan sesuai dengan SOP yang ada.

KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Laboratorium Mitra Prima.

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Lubuklinggau.
Pada tanggal : 2023

DIREKTUR LABORATORIUM KLINIK

MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU

DESI LINDAYANI ,Amd.A.K

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR LABORATORIUM
KLINIK MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU
NOMOR 04/SK/MPD /2021
TENTANG PENETAPAN HASIL LABORATORIUM KRITIS

a. NILAI KRITIS PARAMETER HEMATOLOGI

No PARAMETER BATAS ATAS BATAS BAWAH SATUAN

1 RBC 5,03 2,21 10¹²/L
2 MCV 93,0 64,4 fL
3 RDW 13,2 15,1 %
4 HCT 46,8 14,2 %
5 PLT 523 83 10⁹/L
6 MPV 10,6 9,8 fL
7 WBC 20,9 3,4 10⁹/L
8 HGB 16,3 5,4 g/dL
9 MCH 32,4 24,4 pg
10 MCHC 34,8 38,0 g/dL
11 Lymph# 12,7 1,5 10⁹/L
12 Mid# 1,1 0,2 10⁹/L
13 Gran# 7,1 1,7 10⁹/L
14 Lymph 60,8 44,0 %
15 Mid 5,3 5,5 %
16 Gran 33,9 50,5 %
17 Bleeding Time (BT) > 15 Menit Tidak Ada
18 Morfologi Darah Tepi Sel Blast,Sel Sickle
19 Malaria Positif
b. NILAI KRITIS PARAMETER THYROID

NILAI AMBANG KRITIS

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL LIMIT RENDAH NILAI TINGGI SATUAN
HORMON TIROID
- T3 TOTAL 0.69 - 2.02 < 0.69 >2.02 ng/ml
- T4 TOTAL 66 - 181 < 66 >181 nmol/L
- TSH SENSITIF 0.3 - 4.2 < 0.3 > 4.2 mµ/L
- FREE T4 0.8 - 1.8 < 0,4 >6.00 ng/dl
- TSH SENSITIF 0.06 - 25.00 <0.06 >25.00 µIU/ml
c. NILAI KRITIS PARAMETER KIMIA KLINIK

NILAI KRITIS
NO PARAMETER KETERANGAN
BATAS BAWAH BATAS ATAS
1 ASAM URAT - > 15 mg/dL
2 ALBUMIN < 1.7 g/dL > 6.8 g/dL
3 BILIRUBIN TOTAL BAYI - > 15 mg/dL
4 BILIRUBIN TOTAL DEWASA - > 12 mg/dL
5 CHOLESTEROL TOTAL < 50 mg/dL > 400 mg/dL
6 CHOLESTEROL HDL < 20 mg/dL > 150 mg/dL
7 CHOLESTEROL LDL - > 200 mg/dL
8 TRIGLISERIDA < 50 mg/dL > 1000 mg/dL
9 CKMB - > 5% atau > -10 ug/L
10 CREATININ ANAK - > 3.8 mg/dL
11 CREATININ DEWASA 0.2 mg/dL > 8.0 mg/dL
12 UREUM 5 mg/dL > 200 mg/dL
13 GLUKOSA SEWAKTU BAYI < 30 mg/dL > 325 mg/dL
14 GLUKOSA SEWAKTU DEWASA < 50 mg/dL > 500 mg/dL
15 GLUKOSA 2 JAM PP < 50 mg/dL > 500 mg/dL
16 GLUKOSA PUASA < 50 mg/dL > 500 mg/dL
17 SGOT - > 200 mg/dL
18 SGPT - > 200 mg/dL

Ditetapkan di : Lubuklinggau.
Pada tanggal : 2023

DIREKTUR LABORATORIUM KLINIK

MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU

DESI LINDAYANI ,Amd.A.K