Jln.

Yos sudarso no 36 taba koji lubuklinggau timur

I
No. HP. 0852-7343-2806/0812-7195-1312
No.IZIN : 27102100141690001
Dokter Penanggung Jawab Hasil Laboratorium

KEPUTUSAN
DIREKTUR LABORATORIUM MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU

Nomor : / SK-DIR/MPD/ 2021

TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EXTERNAL LABORATORIUM MITRA PRIMA

Menimbang : a.bahwa rangka pembuatan standar pelayanan Laboratorium dilakukan penetapan dokumen
eksternal sebagai acuan;

b.bahwa dokumen eksternal yang dijadikan sebagai acuan merupakan dokumen yang sudah
dibakukan oleh kementerian, dinas, organisasi profesi;Bahwa

c.dari pertimbangan huruf a sampai dengan b perlu menetapkan keputusan direktur tentang
penetapan dokumen eksternal Laboratorium Mitra Prima

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2 Peraturan Presiden nomor 72 tahun 2012 Sistem Kesehatan nasional

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU :Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan dokumen eksternal Laboratorium

Mitra

KEDUA : Penanggung jawab dan pelaksana pelayanan dalam pembuatan standar (SOP) memakai
dokumen eksternal

KETIGA :dokumen eksternal diinventarisasi dan didokumentasi dalam masterlist dokumen

eksternal

KEEMPAT :Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Lubuklinggau.
Pada tanggal : 2021

DIREKTUR LABORATORIUM KLINIK

MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU

DESI LINDAYANI ,Amd.A.K

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR LABORATORIUM
KLINIK MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU
NOMOR 04/SK/MPD /2021
TENTANG PENETAPAN HASIL LABORATORIUM KRITIS

a. NILAI KRITIS PARAMETER HEMATOLOGI

No PARAMETER BATAS ATAS BATAS BAWAH SATUAN

1 RBC 5,03 2,21 10¹²/L
2 MCV 93,0 64,4 fL
3 RDW 13,2 15,1 %
4 HCT 46,8 14,2 %
5 PLT 523 83 10⁹/L
6 MPV 10,6 9,8 fL
7 WBC 20,9 3,4 10⁹/L
8 HGB 16,3 5,4 g/dL
9 MCH 32,4 24,4 pg
10 MCHC 34,8 38,0 g/dL
11 Lymph# 12,7 1,5 10⁹/L
12 Mid# 1,1 0,2 10⁹/L
13 Gran# 7,1 1,7 10⁹/L
14 Lymph 60,8 44,0 %
15 Mid 5,3 5,5 %
16 Gran 33,9 50,5 %
17 Bleeding Time (BT) > 15 Menit Tidak Ada
18 Morfologi Darah Tepi Sel Blast,Sel Sickle
19 Malaria Positif
b. NILAI KRITIS PARAMETER THYROID

NILAI AMBANG KRITIS

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL LIMIT RENDAH NILAI TINGGI SATUAN
HORMON TIROID
- T3 TOTAL 0.69 - 2.02 < 0.69 >2.02 ng/ml
- T4 TOTAL 66 - 181 < 66 >181 nmol/L
- TSH SENSITIF 0.3 - 4.2 < 0.3 > 4.2 mµ/L
- FREE T4 0.8 - 1.8 < 0,4 >6.00 ng/dl
- TSH SENSITIF 0.06 - 25.00 <0.06 >25.00 µIU/ml
c. NILAI KRITIS PARAMETER KIMIA KLINIK

NILAI KRITIS
NO PARAMETER KETERANGAN
BATAS BAWAH BATAS ATAS
1 ASAM URAT - > 15 mg/dL
2 ALBUMIN < 1.7 g/dL > 6.8 g/dL
3 BILIRUBIN TOTAL BAYI - > 15 mg/dL
4 BILIRUBIN TOTAL DEWASA - > 12 mg/dL
5 CHOLESTEROL TOTAL < 50 mg/dL > 400 mg/dL
6 CHOLESTEROL HDL < 20 mg/dL > 150 mg/dL
7 CHOLESTEROL LDL - > 200 mg/dL
8 TRIGLISERIDA < 50 mg/dL > 1000 mg/dL
9 CKMB - > 5% atau > -10 ug/L
10 CREATININ ANAK - > 3.8 mg/dL
11 CREATININ DEWASA 0.2 mg/dL > 8.0 mg/dL
12 UREUM 5 mg/dL > 200 mg/dL
13 GLUKOSA SEWAKTU BAYI < 30 mg/dL > 325 mg/dL
14 GLUKOSA SEWAKTU DEWASA < 50 mg/dL > 500 mg/dL
15 GLUKOSA 2 JAM PP < 50 mg/dL > 500 mg/dL
16 GLUKOSA PUASA < 50 mg/dL > 500 mg/dL
17 SGOT - > 200 mg/dL
18 SGPT - > 200 mg/dL

Ditetapkan di : Lubuklinggau.
Pada tanggal : 2023

DIREKTUR LABORATORIUM KLINIK

MITRA PRIMA KOTA LUBUKLINGGAU

DESI LINDAYANI ,Amd.A.K