`

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL
Jln Raya Sitanggal, Kec. Larangan. Kab. Brebes Kode Pos. 52266
Kode Pos : 83612
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL
Nomor : / 2017

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas

Sitanggal perlu ditetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium dalam bentuk Keputusan Kepala Puskesmas Sitanggal.
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Sitanggal tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
di laboratorium;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut diatas, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Sitanggal tentang rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Sitanggal.

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 tahun 2012 Tentang Pelayanan Laboratorium
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM, PUSKESMAS SITANGGAL
KESATU : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium Puskesmas
Sitanggal sebagaimana dalam Lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan tidak berlaku lagi apabila telah
dikeluarkan surat keputusan yang baru.

Ditetapkan di : Sitanggal
Pada Tanggal : 2017

Kepala Puskesmas Sitanggal

PRAWOTO, SKM.S.Kep .M.Kes

NIP.19710310 199001 1001

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL

 Nomor : / 2017

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Lk = 13.0 17.0 gr/dl
Pr = 12.0 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 5.50 1012/ l
MCV 75.0 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 55.0 %
Trombosit (PLT) 150 400 109/ l
Lekosit (WBC) 3.5 10.0 109/ l
Hemoglobin 11.5 16.5 g/dl
MCH 25.5 35.0 pg
MCHC 31.0 38.0
Lymfosit 0.5 5.0 109/ l
Granulosit 1.2 8.0 109/ l
Lymfosit % 15.0 50.0 %
Granulosit % 35.0 80.0 %

Hitung Jenis:
Basofil 01%
Eosinofil 13%
Batang 26%
Segmen 35 80 %
Limfosit 15 50 %
Monosit 28%
LED Lk = 0 10 mm / Jam
Pr = 0 20 mm / Jam
Masa Perdarahan 1 3 Menit
Masa Pembekuan 2 6 Menit

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Kolesterol Total < 200 mg/dl

Trigliserida 40 60 mg/dl

Creatinin Lk = 0.8 1.3 mg/dl

Pr = 0.6 1.2 mg/dl
Urea 13 43 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl

SEROLOGI

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
HbsAg Non Reakti
Rhematoid Factor (RF) Negatif
Rapid Test HIV Non Reaktif

URINALISA

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bj 1.000 1.030
Ph 5.0 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif

Sedimen :
Eritrosit 0 1 /LPB
Lekosit 0 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif

Gravindex (HCG)

FAECES

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0 1 / LPB
Lekosit 0 1 / LPB
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif

SPUTUM DAN DUH TUB

Ditetapkan di : Sitanggal
Pada Tanggal : 2017

Kepala Puskesmas Sitanggal

PRAWOTO,SKM.S.Kep.M.Kes
NIP.19710310 199001 1001