KLINIK PRATAMA RAWAT INAP GRAHA

SYIFA
Jl. Talang Bengkok No. 3 Patemon Gunungpati Semarang
( (024) 8507943, HP: 085100799635
email: grahasyifapatemon@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

GRAHA SYIFA
NOMOR :

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP GRAHA SYIFA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP GRAHA SYIFA,

Menimbang : a. bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan

laboratorium di Klinik Pratama Rawat Inap Graha Syifa,
yang sesuai dengan standar pelayanan kesehatan perlu dibuat
surat Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap
Graha Syifa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil
guna. Efektif dan efisien, perlu menetapkan Surat Keputusan
Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap Graha Syifa tentang
Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium di
Klinik Pratama Rawat Inap Graha Syifa.
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.657/MENKES/PER/VIII/2009 Tentang Pengiriman
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
Informasinya;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1501/MENKES/PER/X/2010 Tentang Jenis Penyakit
Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya;
 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laborat Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2021 tentang Klinik.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan: KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP GRAHA SYIFA TENTANG RENTANG NILAI HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP GRAHA SYIFA.

KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium di Klinik Pratama Rawat Inap Graha Syifa
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam

dokumen pelayanan dan dilaporkan kepada Pimpinan Klinik
Pratama Rawat Inap Graha Syifa.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Semarang
pada tanggal 2 Januari 2023

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

GRAHA SYIFA,

AGUSTINA
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
GRAHA SYIFA
NOMOR :
TENTANG RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP GRAHA SYIFA

HEMATOLOGI
REFERENSI : Suryaatmadja M. Tabel Konversi Sistem Satuan SI - Konvensional dan Nilai
Rujukan Dewasa - Anak Parameter Laboratorium Klinik. Perhimpunan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Indonesia Cabang Jakarta. 2004.

SPESIFIKASI : Dapat diaplikasikan pada Hematology Analyzer Sysmex 3 Diff (kecuali

MXD) dan Sysmex 5 Diff.

KATEGORI : DEWASA
PARAMETER JENIS KELAMIN NILAI RUJUKAN SATUAN

HGB L 13,2 - 17,3 g/dL

P 11,7 - 15,5 g/dL

RBC L 4,4 - 5,9 106/µl

P 3,8 - 5,2 106/µl

HCT L 40 - 52 %

P 35 - 47 %

MCV 80 - 100 fL

MCH 26 - 34 pg

MCHC 32 - 36 g/dL

RDW-SD

RDW-CV 11,5 - 14,5 %

WBC L 3,8 - 10,6 103/µl

P 3,6 - 11 103/µl

EO% 2-4 %

BASO% 0-1 %

NEUT% 50 - 70 %
 LYMPH% 25 - 40 %

MONO% 2-8 %

EO#

BASO#

NEUT#

LYMPH#

MONO#

PLT 150 - 440 103/µl

PDW

MPV

P-LCR

PCT

IG%

IG#

RET% 0,5 - 1,5 %

RET#

IRF

LFR

MFR

HFR

LED L <15 mm/jam

P <20 mm/jam

Golongan Darah - -

KATEGORI : ANAK-ANAK
PARAMETER USIA NILAI RUJUKAN SATUAN

HGB 1 Hr 13,2 - 17,3 g/dL

2 - 6 Hr 15 - 24,6 g/dL

14 - 23 Hr 12,7 - 18,7 g/dL

24 - 37 Hr 10,3 - 17,9 g/dL

40 - 50 Hr 9,0 - 16,6 g/dL

2 - 2,5 Bln 9,2 - 13,6 g/dL

3 - 3,5 Bln 9,6 - 12,8 g/dL

 5 - 7 Bln 10,1 - 12,9 g/dL

8 - 10 Bln 10,5 - 12,9 g/dL

11 - 13,5 Bln 10,7 - 13,1 g/dL

1,5 - 3 Thn 10,8 - 12,8 g/dL

5 Thn 10,7 - 14,7 g/dL

10 Thn 10,8 - 15,6 g/dL

12 Thn 11,8 - 15,0 g/dL

15 Thn 12,8 - 16,8 g/dL

RBC 1 Hr 4,3 - 6,3 106/µl

2 - 6 Hr 4,0 - 6,8 106/µl

14 - 23 Hr 3,7 - 6,1 106/µl

24 - 37 Hr 3,2 - 5,6 106/µl

40 - 50 Hr 3,1 - 5,1 106/µl

2 - 2,5 Bln 2,8 - 4,8 106/µl

3 - 3,5 Bln 3,1 - 4,7 106/µl

5 - 7 Bln 3,2 - 5,2 106/µl

8 Bln - 3 Thn 3,6 - 5,2 106/µl

5 Thn 3,7 - 5,7 106/µl

10 Thn 3,8 - 5,8 106/µl

HCT 1 Hr 44 - 72 %

2 - 6 Hr 50 - 82 %

14 - 23 Hr 42 - 62 %

24 - 37 Hr 31 - 59 %

40 - 50 Hr 30 - 54 %

2 - 2,5 Bln 30 - 46 %

3 - 3,5 Bln 31 - 43 %

5 - 7 Bln 32 - 44 %

8 Bln - 3 Thn 35 - 43 %

5 Thn 31 - 43 %

10 Thn 33 - 45 %

MCV 1 Hr 98 - 122 fL

2 - 6 Hr 94 - 150 fL
 14 - 23 Hr 84 - 128 fL

24 - 37 Hr 82 - 126 fL

40 - 50 Hr 81 - 125 fL

2 - 2,5 Bln 81 - 121 fL

3 - 3,5 Bln 77 - 113 fL

5 - 7 Bln 73 - 109 fL

8 - 10 Bln 74 - 106 fL

11 - 13,5 Bln 74 - 102 fL

1,5 - 3 Thn 73 - 101 fL

5 Thn 72 - 88 fL

10 Thn 69 - 93 fL

MCH 1 Hr 33 - 41 pg

2 - 6 Hr 29 - 45 pg

14 - 37 Hr 26 - 38 pg

40 - 50 Hr 25 - 37 pg

2 - 2,5 Bln 24 - 36 pg

3 - 3,5 Bln 23 - 36 pg

5 - 10 Bln 21 - 33 pg

11 Bln - 5 Thn 23 - 31 pg

10 Thn 22 - 34 pg

MCHC 1 Hr 31 - 35 g/dL

2 - 6 Hr 24 - 36 g/dL

14 - 23 Hr 26 - 34 g/dL

24 - 37 Hr 25 - 37 g/dL

40 Hr - 7 Bln 26 - 34 g/dL

8 - 13,5 Bln 28 - 32 g/dL

1,5 - 3 Thn 26 - 34 g/dL

5 - 10 Thn 32 - 36 g/dL

RDW-SD

RDW-CV

WBC 12 Jam 13 - 38 103/µl

1 Hr 94 - 34 103/µl
 1 Mgg 5 - 21 103/µl

2 Mgg 5 - 20 103/µl

4 Mgg 5 - 19,5 103/µl

2 Bln 5,5 - 18 103/µl

4 - 12 Bln 6 - 17,5 103/µl

2 Thn 6 - 17 103/µl

4 Thn 5,5 - 15,5 103/µl

6 Thn 5 - 14,5 103/µl

8 - 12 Thn 4,5 - 13,5 103/µl

14 - 16 Thn 4,5 - 13 103/µl

18 Thn 4,5 - 12,5 103/µl

EO% Bayi - Anak 1-5 %

BASO% Bayi - Anak 0-1 %

NEUT% Bayi 17 - 60 %

Anak 25 - 60 %

LYMPH% Bayi 20 - 70 %

Anak 25 - 50 %

MONO% Bayi 1 - 11 %

Anak 1-6 %

EO#

BASO#

NEUT#

LYMPH#

MONO#

PLT 1 - 5 Thn (L) 217 - 497 103/µl

1 - 5 Thn (P) 229 - 553 103/µl

6 - 10 Thn (L) 181 - 521 103/µl

6 - 10 Thn (P) 184 - 488 103/µl

11 - 15 Thn (L) 156 - 408 103/µl

11 - 15 Thn (P) 154 - 442 103/µl

16 - 20 Thn (L) 140 - 392 103/µl

16 - 20 Thn (P) 154 - 386 103/µl

 PDW

MPV

P-LCR

PCT

IG%

IG#

RET% 1 Hr 3-7 %

3 Hr 1-3 %

7 Hr 0-1 %

1 Bln 0,2 - 2 %

1,5 Bln 0,3 - 3,5 %

2 Bln 0,4 - 4,8 %

2,5 Bln 0,3 - 4,2 %

3 Bln 0,3 - 3,6 %

>4 Bln 0,2 - 2,8 %

RET#

IRF

LFR

MFR

HFR

KIMIA DARAH
REFERENSI : Insert Kit Reagen

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN

Gula Darah Sewaktu Bayi baru lahir 1 jam 36 - 99 mg/dL

Bayi baru lahir 2 jam 36 - 89 mg/dL

Bayi baru lahir 5 - 14 34 - 77 mg/dL

jam

Bayi baru lahir 10 - 46 - 81 mg/dL

28 jam

Bayi baru lahir 44 - 48 - 79 mg/dL

52 jam

Dewasa 70 - 150

Gula Darah Puasa Anak 1 - 6 Thn 74 - 127 mg/dL

 Anak 7 - 19 Thn 70 - 106 mg/dL

Dewasa 70 - 115 mg/dL

Gula Darah 2 Jam PP <120 mg/dL

Kolesterol ≤200 mg/dL

Trigliserida <200 mg/dL

Asam Urat L 3,5 - 7,2 mg/dL

P 2,6 - 6,0 mg/dL

SGOT L <35 U/L

P <31 U/L

SGPT L <41 U/L

P <31 U/L

Ureum 17 - 43 mg/dL

Kreatinin L 0,7 - 1,3 mg/dL

P 0,6 - 1,1 mg/dL

URINALISA

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN

Makroskopis Warna Kuning muda - tua

Kejernihan Jernih

Bau Khas

Darah Samar Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilinogen Normal

Keton Negatif

Protein Negatif

Nitrit Negatif

Glukosa Negatif

pH 5, 0 - 7,5

Berat Jenis 1,005 - 1,030

Leukosit Negatif

Mikroskopis Leukosit 0-5 /LPB

Eritrosit 0-3 /LPB

 Epitel - /LPK

Kristal Negatif

Silinder Negatif

Bakteri Negatif

Jamur Negatif

Trichomonas sp. Negatif

IMUNOSEROLOGI

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN

Widal Negatif

Anti HIV Non Reaktif

Anti Treponema Non Reaktif

Pallidum (Syphilis)

RPR Non Reaktif

HBsAg Negatif

Leptospira Non Reaktif

Chikungunya Non Reaktif

Dengue IgG/IgM Non Reaktif

NS1 Negatif

Tes Kehamilan -

SARS CoV 2 - 19 Non Reaktif

Ab

SARS CoV 2 - 19 Negatif

Ag

MIKROBIOLOGI

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN

Mikroskopis BTA Negatif

TCM TB Negatif

IMS Sniff Test Negatif

pH 3,8 - 4,5

Clue Cells Negatif

Trichomonas Negatif
vaginalis
 Jamur Negatif

Leukosit PMN Negatif (<5/LPB)

Urethra

Leukosit PMN Negatif (<30/LPB)

Servikal

Diplococcus intrasel Negatif

Diplococcus Negatif
ekstrasel

PARASITOLOGI

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN

Malaria Negatif

FESES

PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN

Makroskopis Warna Coklat

Konsistensi Berbentuk

Darah Negatif

Lendir Negatif

Sisa Makanan Negatif

Mikroskopis Leukosit Negatif

Eritrosit Negatif

Epitel Negatif

Serat Negatif

Telur Cacing Negatif

Parasit Negatif

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

GRAHA SYIFA,

AGUSTINA