PEMERINTAH KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA

NOMOR : .......TAHUN 2016

TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA

KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU,

Menimbang : a. bahwa dalam pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan harus

dilakukan menggunakan peralatan dan prosedur yang telah
terstandar, perlu ditetapkan rentang nilai rujukan normal untuk
setiap tes yang dilaksanakan;

b. rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian

dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru
dari nilai-nilai yang telah ditetapkan dan perlu dievaluasi dan revisi
apabila metode pemeriksaan berubah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b,

dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Kepulauan Seribu Utara.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411 Tahun
2010 Tentang Laboratorium Klinis;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575
Tahun 2011 Tentang Pelayanan Penunjang Klinis;

4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun

 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

6 Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 334 Tahun 2014 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN

SERIBU UTARA TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU UTARA.

KESATU : Menetapkan rentang nilai rujukan pemeriksaan laboratorium

Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara sebagaimana
tercantum pada lampiran dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan keputusan ini;

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : ……….

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN

KEPULAUAN SERIBU UTARA,

EDWIN NASLI, MKM.

NIP.196911241997031005

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas

Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
 Nomor : .............
Tanggal : …………

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA

HEMATOLOGI NILAI RUJUKAN KIMIA DARAH NILAI RUJUKAN

W : 9,9 – 13,6 Glukosa Darah

Haemoglobin < 180 mg/dl
P : 11,3 – 15,7 Sewaktu

W : 3100 –
10300 Glukosa Darah
Leukosit 75 – 115 mg/dl
Puasa
P : 2600 – 8800

W : 3,2 – 4,6
Juta Glukosa Darah
Eritrosit < 140 mg/dl
2PP
P : 3,6 – 5,3 Juta

W : 126000 –
434000
Trombosit Cholesterol < 220 mg/dl
P : 134000 –
377000

W : 2,5 – 5,7
W : 30,2 – 42,3%
Hematokrit Asam Urat mg/dl
P : 32,6 – 47,5 %
P : 3,4 – 7 mg/dl

URINALISA NILAI RUJUKAN

Protein Negative

Reduksi Negative

SEDIMENT NILAI RUJUKAN

Leukosit 0 – 5 / LPB

Eritrosit 0 – 1 / LPB

Epitel Negative

Kristal Negative

Silinder Negative

Bakteri Negative
KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU UTARA,

EDWIN NASLI, MKM.

NIP.196911241997031005