PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Jl. Dul Ngalim No. 3 Ds. Panggangsari Kec. Losari,
Telp. (0231) 831604
E-mail : pkmlosaricirebon@yahoo.co.id, Kode Pos 45192
CIREBON

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
Nomor:

TENTANG
NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP LOSARI

Menimbang :a . bahwa untuk menegakkan diagnose suatu penyakit dan

peningkatan pelayanan klinis pada UPT Puskesmas Losari
Kabupaten Cirebon, maka perlu dilakukan pengembangan
pelayanan klinis melalui pemeriksaan laboratorium
sederhana;
b.bahwa dalam penanganan penegakan diagnose perlu
ditentukan nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, maka
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Losari
Kabupaten Cirebon tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 tentang laboratorium
kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 27 tahun 2013 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Managemen Mutu
Laboratorium;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium yang baik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG NILAI

 RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kesatu : Menentukan rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium di UPT Puskesmas DTP Losari , sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruanakan
diadakan perbaikan atau penambahan sebagaimanamestinya.

Ditetapkandi Losari

Pada tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP LOSARI

Hermanto
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR :
TENTANG : NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS
LOSARI

NO PEMERIKSAAN SATUAN NILAI NORMAL

L : 14 - 18
1. Hemoglobin g/dl
P : 12 - 16

2. Leukosit Sel/mm3 4000 10.000

3. Trombosit Sel/mm3 150.000 450.000

L : 3,5 7,2
4. Asam Urat mg/dl
P : 2,6 6,0

5. Gula Darah Sewaktu mg/dl <140

6. Gula Darah Puasa mg/dl 70 115

7. Gula Darah 2 Jam PP mg/dl <125

8. Cholesterol Total mg/dl <200

9. URINALISA MAKROSKOPIS

Warna - Kuning

Kekeruhan - Jernih

pH - 5,0 8,5

BeratJenis - 1.000

Protein - Negatif

Reduksi - Negatif

Urobilinogen - Positif

Darah Samar - Negatif

Keton - Negatif

Nitrit - Negatif

Bilirubin - Negatif

10. URINALISA MIKROSKOPIS

Leukosit /LPB 46
 Eritrosit /LPB 01

Epitel Tubulus /LPB Negatif

Silinder /LPB Negatif

Kristal /LPB Negatif

Bakteri /LPB Negatif

11. Anti HIV - Non Reaktif

12. TPHA - Negatif

13. VDRL - Negatif

14. Pewarnaan Gram - Negatif

15. BTA - Negatif

Ditetapkandi Losari

Pada tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP LOSARI

Hermanto
 EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI
RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Pemerintah UPT
Kabupaten PUSKESMAS
Cirebon DTP LOSARI
Hermanto, SKM., MM.
NIP.19690605 199503 1002

1. Pengertian Suatu kegiatan dalam rangka mendapatkan hasil akurat melalui

peningkatan mutu pemeriksaan laboratorium.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mengevaluasi rentang nilai agar hasil
yang didapatkan lebih akurat.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas DTP Losari Nomor:
tentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
4. Referensi Pedoman good laboratory practice
5. Prosedur a. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan
laboratorium dengan control serum.
b. Petugas laboratorium melakukan evaluasi internal setiap
hari sebelum pelaksanaan melakukan pemeriksaan
sampel pasien.
c. Petugas laboratorium melaporkan kepada dokter tentang
hasil evaluasi dan ditindak lanjuti oleh dokter.
d. Petugas laboratorium melakukan evaluasi, jika hasil
evaluasi dalam batas, rentang, nilai, maka rentang nilai
dipertahankan.
e. Petugas laboratorium apabila menemukan hasil di luar
rentang nilai maka rentang nilai yang telah ada dilakukan
evaluasi dan ditindak lanjuti.
f. Auditor UKP melakukan revisi secara berkala tentang
rentang nilai.
g. Auditor UKP melaporkan hasil revisi rentang nilai kepada
Kepala Puskesmas
h. Kepala Puskesmas menetapkan rentang nilai yang baru.
6. Petugas
Diagram Alir
laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium dengan control serum

Petugas laboratorium melakukan evaluasi

internal setiap hari sebelum pelaksanaan
melakukan pemeriksaan sampel pasien
 Petugas laboratorium melaporkan kepada
dokter tentang hasil evaluasi dan ditindak
lanjuti oleh dokter.

Petugas laboratorium melakukan evaluasi, jika hasil evaluasi

dalam batas, rentang, nilai, maka rentang nilai dipertahankan.

EVALUASI TERHADAP RENTANG

NILAI RUJUKAN
UPT HASIL PEMERIKSAAN
Hermanto, SKM.,
PUSKESMAS LABORATORIUM
No Dokumen MM.
DTP LOSARI
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/2

Petugas laboratorium apabila menemukan hasil di luar rentang nilai maka

rentang nilai yang telah ada dilakukan evaluasi dan ditindak lanjuti

Auditor UKP melakukan revisi secara berkala tentang rentang nilai

Auditor UKP melaporkan hasil revisi rentang nilai kepada Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas menetapkan rentang nilai yang baru.

7. Unit Terkait Laboratorium

8. Rekam Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 EVALUASI TERHADAP RENTANG
NILAI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
No. Dokumen
DAFTAR No. Revisi 0
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/1

Pemerintah UPT
Kabupaten PUSKESMAS
Cirebon DTP LOSARI
Hermanto, SKM., MM.
NIP.19690605 199503 1002
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas Laboratorium melakukan
pemeriksaan laboratorium dengan control
serum.
2 Apakah Petugas Laboratorium melakukan evaluasi
internal setiap hari sebelum pelaksanaan
pemeriksaan sampel pasien.

3 Apakah Petugas Laboratorium melaporkan kepada

dokter tentang hasil evaluasi dan ditindak
lanjuti oleh dokter
4 Apakah Petugas Laboratorium melakukan evaluasi,
jika hasil evaluasi dalam batas, rentang,
nilai, maka rentang nilai dipertahankan.

5 Apakah Petugas Laboratorium memberitahu apabila

menemukan hasil di luar rentang nilai maka
rentang nilai yang telah ada dilakukan
evaluasi dan ditindak lanjuti.
6 Apakah Petugas Auditor UKP melakukan revisi
secara berkala tentang rentang nilai
7 Apakah Petugas Auditor UKP melaporkan hasil
revisi rentang nilai kepada Kepala
Puskesmas

8 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan rentang

nilai yang baru

CR : .................% ( Jumlah ya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

(...............................)